Enteralt kontra parenteralt glutamintillägg

Patienterna som uppfyllde de beskrivna kriterierna tilldelades slumpmässigt till grupperna P eller E med användning av sekventiellt numrerade behållare för dold randomisering. De i grupp P fick den kontinuerliga infusionen av parenteralt glutamindipeptidtillskott (Dipeptiven 100 ml, Fresenius Kabi) och matades enteralt med en kommersiell kommersiell enteral polymerdiet utan tillsatt glutamin (Ensure, Abbott Ross). Patienterna i grupp E fick det enterala glutamintillskottet som kontinuerlig administrering av en kommersiell standarddiet kompletterad med glutamin (Alitraq, Abbott Ross). Dosen av det enterala glutaminet, i form av en fri syra i denna diet, berodde på volymen enteral föda. Båda grupperna av patienter behandlades med glutamintillskottet i fem dagar. De andra terapeutiska procedurerna skilde sig inte mellan grupperna. Alla patienter fick kontinuerlig magmatning i 20 timmar dagligen, med början på 20 ml/timme. Den enterala nutritionen påbörjades inom 24 timmar efter inläggningen. Magsäcksresten mättes tre gånger dagligen, och när den var mindre än 250 ml ökades matningsvolymen gradvis upp till 100 ml/timme. Vid behov från dag två och framåt fick patienterna i alla tre grupperna ytterligare parenterala aminosyra- och glukoslösningar för att nå målet 20 kcal/kg/dag och 0,15 g kväve/kg/dag.

Intestinal permeabilitet (IP) mättes på dag 4 med användning av laktulos/mannitol (L/M) test. För studieändamålet fick patienterna fasta 6 timmar före testet. Testet utfördes med 5 g mannitol (M) och 10 g laktulos (L) blandat i 100 ml vatten. Blandningen gavs som en bolus via nasogastrisk sond. Samtidigt tillsattes 4 ml 20% klorhexidin i en tom urinpåse. Urinen samlades upp i denna påse under sex timmar. Därefter togs 5 ml urin från påsen och förvarades vid -20˚C fram till analys. Två timmar efter testet påbörjades enteral matning via nasogastrisk sond. Urin L och M bestämdes samtidigt med tunnskiktskromatografi14, en ny metod i vårt laboratorium för bestämning av laktulos och mannitol. Metoden möjliggjorde bestämning av laktulos och mannitol i urin på samma amino-HPTLC-platta efter densitometrisk kvantifiering av laktulos med användning av fluorescensläge, och mannitol med användning av absorptionsläge efter detektion med AgNO3-reagens. Den nya metoden resulterade i kortare analystid, lägre förbrukning av kemikalier och HPTLC-plattor, ökad känslighet (lägre detektionsgränser) och färre problem med störande föreningar vid bestämning av laktulos än de tidigare använda två separata metoderna för bestämning av båda analyterna.14 Separationen och kvantifieringen med denna metod är mycket reproducerbara, vilket ger standardfel på mindre än 2,5 % för retentionstider och mindre än 3,5 % för kvantifiering.15,16 Utredarna i laboratoriet var blinda för studiegrupperna. L/M-index beräknades från urinkoncentrationer (c) av L och M med användning av följande formel: L/M = c L/(c M x 2). L/M-test utfördes inte i början av studien eftersom instabila trauma- och septiska patienter också ingick i studien och hos dessa patienter är urinuppsamling svår att utföra.

Nosokomiala infektioner registrerades under hela intensivvårdsvistelsen enligt rekommendationer från Center for Disease Control i Atlanta.17,18 Nosokomial lunginflammation diagnostiserades när sjukhusförvärvad lunginflammation riskindex var 6 eller mer.19 De infektioner som förekom vid inläggning eller diagnostiserades inom de första två dagarna av intensivvårdsbehandling markerades som förvärvade före inläggning på intensivvårdsavdelning. Alla diagnostiserade infektioner behandlades enligt resultaten av mikrobiologiska tester och/eller enligt riktlinjer för smittskydd. Akut inflammatorisk respons mättes med nivåer av C-reaktivt protein (CRP). Blodproverna för dess bestämning erhölls vid baslinjen och slutet av studien.

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) poäng beräknades vid antagning. Varje patients ICU och sjukhusvistelse (LOS) och sex månaders överlevnad registrerades.

Alla deltagare var blinda för interventioner. ICU-personalen var inte förblindad för gruppinlämning, men de deltog inte i resultatbedömningen och å andra sidan blev resultatbedömarna och laboratoriepersonalen förblindade för gruppinlämning.