Enteralt versus parenteralt glutamintilskudd

Pasientene som oppfylte de beskrevne kriteriene ble tilfeldig tildelt gruppe P eller E ved å bruke sekvensielt nummererte beholdere for skjult randomisering. De i gruppe P fikk kontinuerlig infusjon av parenteralt glutamin-dipeptidtilskudd (Dipeptiven 100ml, Fresenius Kabi) og ble matet enteralt med en standard kommersiell enteral polymerdiett uten tilsatt glutamin (Ensure, Abbott Ross). Pasientene i gruppe E fikk det enterale glutamintilskuddet som kontinuerlig administrering av en standard kommersiell enteral diett supplert med glutamin (Alitraq, Abbott Ross). Dosen av enteralt glutamin, i form av en fri syre i denne dietten, var avhengig av volumet av enteral mat. Begge pasientgruppene ble behandlet med glutamintilskuddet i fem dager. De andre terapeutiske prosedyrene skilte seg ikke mellom gruppene. Alle pasientene fikk kontinuerlig magemating i 20 timer daglig, og startet med 20 ml/time. Den enterale ernæringen ble startet innen 24 timer etter innleggelse. Magsresten ble målt tre ganger daglig, og når den var mindre enn 250 ml ble fôringsvolumet gradvis økt opp til 100 ml/time. Ved behov fra dag to og utover, fikk pasientene i alle tre gruppene ytterligere parenterale aminosyre- og glukoseløsninger for å nå målet 20kcal/kg/dag og 0,15g nitrogen/kg/dag.

Intestinal permeabilitet (IP) ble målt på dag 4 ved bruk av laktulose/mannitol (L/M)-testen. For studieformålet ble pasientene fastet 6 timer før testen. Testen ble utført med 5 g mannitol (M) og 10 g laktulose (L) blandet i 100 ml vann. Blandingen ble gitt som en bolus via nasogastrisk sonde. Samtidig ble 4 ml 20 % klorheksidin tilsatt i en tom urinpose. Urinen ble samlet i denne posen i seks timer. Deretter ble 5 ml urin tatt fra posen og lagret ved -20˚C frem til analyse. To timer etter testen ble enteral mating via nasogastrisk sonde startet. Urin L og M ble bestemt samtidig med tynnsjiktskromatografi14, en ny metode i vårt laboratorium for bestemmelse av laktulose og mannitol. Metoden muliggjorde bestemmelse av laktulose og mannitol i urin på samme amino HPTLC-plate etter densitometrisk kvantifisering av laktulose ved bruk av fluorescensmodus, og mannitol ved bruk av absorpsjonsmodus etter påvisning med AgNO3-reagens. Den nye metoden resulterte i kortere analysetid, lavere forbruk av kjemikalier og HPTLC-plater, økt sensitivitet (lavere deteksjonsgrenser) og færre problemer med forstyrrende forbindelser ved bestemmelse av laktulose enn de tidligere brukte to separate metodene for bestemmelse av begge analyttene.14 Separasjonen og kvantifiseringen ved bruk av denne metoden er svært reproduserbare, og gir standardfeil på mindre enn 2,5 % for retensjonstider og mindre enn 3,5 % for kvantifisering.15,16 Etterforskerne i laboratoriet ble blindet for studiegruppene. L/M-indeks ble beregnet fra urinkonsentrasjoner (c) av L og M ved å bruke følgende formel: L/M = c L / (c M x 2). L/M-test ble ikke utført i begynnelsen av studien fordi ustabile traume- og septiske pasienter også var inkludert i studien, og hos disse pasientene er urinoppsamling vanskelig å utføre.

Nosokomiale infeksjoner ble registrert under hele ICU-oppholdet som anbefalt av Center for Disease Control i Atlanta.17,18 Nosokomial lungebetennelse ble diagnostisert når risikoindeksen for sykehuservervet lungebetennelse var 6 eller mer.19 Infeksjonene som var tilstede ved innleggelse eller diagnostisert i løpet av de to første dagene av intensivbehandling ble merket som ervervet før innleggelse på intensivavdeling. Alle diagnostiserte infeksjoner ble behandlet i henhold til resultatene av mikrobiologiske tester og/eller i henhold til retningslinjer for smittevern. Akutt inflammatorisk respons ble målt med nivåer av C-reaktivt protein (CRP). Blodprøvene for bestemmelsen ble tatt ved baseline og slutten av studien.

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) poengsum ble beregnet ved innleggelse. Hver pasients intensivavdeling og liggetid på sykehus (LOS) og seks måneders overlevelse ble registrert.

Alle deltakerne ble blindet for intervensjoner. ICU-personalet ble ikke blindet for gruppeoppgaver, men de deltok ikke i resultatvurderingen, og på den annen side ble resultatbedømmerne og laboratoriepersonell blindet for gruppeoppgaver.