Supplément de glutamine entérale versus parentérale

Les patients qui remplissaient les critères décrits ont été répartis au hasard dans les groupes P ou E en utilisant des conteneurs numérotés séquentiellement pour une randomisation masquée. Ceux du groupe P ont reçu l'infusion continue d'un supplément parentéral de dipeptide de glutamine (Dipeptiven 100 ml, Fresenius Kabi) et ont été alimentés par voie entérale avec un régime polymère entérique commercial standard sans glutamine ajoutée (Ensure, Abbott Ross). Les patients du groupe E ont reçu le supplément de glutamine entérale sous forme d'administration continue d'un régime entérique commercial standard complété par de la glutamine (Alitraq, Abbott Ross). La dose de glutamine entérale, sous forme d'acide libre dans ce régime, dépendait du volume de nourriture entérale. Les deux groupes de patients ont été traités avec le supplément de glutamine pendant cinq jours. Les autres procédures thérapeutiques ne différaient pas entre les groupes. Tous les patients étaient sous alimentation gastrique continue pendant 20 heures par jour, en commençant par 20 ml/heure. La nutrition entérale a été débutée dans les 24 heures suivant l'admission. Le résidu gastrique a été mesuré trois fois par jour, et lorsqu'il était inférieur à 250 ml, le volume d'alimentation a été progressivement augmenté jusqu'à 100 ml/heure. Si nécessaire à partir du deuxième jour, les patients des trois groupes ont reçu des solutions parentérales supplémentaires d'acides aminés et de glucose pour atteindre l'objectif de 20 kcal/kg/jour et 0,15 g d'azote/kg/jour.

La perméabilité intestinale (IP) a été mesurée au jour 4 à l'aide du test lactulose/mannitol (L/M). Pour les besoins de l'étude, les patients étaient à jeun 6 heures avant le test. Le test a été réalisé avec 5 g de mannitol (M) et 10 g de lactulose (L) mélangés dans 100 ml d'eau. Le mélange a été administré en bolus via une sonde nasogastrique. En même temps, 4 ml de chlorhexidine à 20 % ont été ajoutés dans une poche à urine vide. L'urine a été recueillie dans ce sac pendant six heures. Ensuite, 5 ml d'urine ont été prélevés de la poche et conservés à -20 °C jusqu'à l'analyse. Deux heures après le test, l'alimentation entérale par sonde nasogastrique a commencé. Les L et M urinaires ont été déterminés simultanément avec la chromatographie sur couche mince14, une nouvelle méthode dans notre laboratoire pour la détermination du lactulose et du mannitol. La méthode a permis la détermination du lactulose et du mannitol dans l'urine sur la même plaque HPTLC aminée après quantification densitométrique du lactulose par utilisation du mode fluorescence et du mannitol par utilisation du mode absorption après détection avec le réactif AgNO3. La nouvelle méthode a entraîné une durée d'analyse plus courte, une consommation réduite de produits chimiques et de plaques HPTLC, une sensibilité accrue (limites de détection inférieures) et moins de problèmes avec des composés interférents lors de la détermination du lactulose que les deux méthodes distinctes précédemment utilisées pour la détermination des deux analytes.14 La séparation et la quantification à l'aide de cette méthode sont hautement reproductibles, produisant des erreurs standard inférieures à 2,5 % pour les temps de rétention et inférieures à 3,5 % pour la quantification.15,16 Les enquêteurs du laboratoire ont été aveuglés pour les groupes d'étude. L'index L/M a été calculé à partir des concentrations urinaires (c) de L et M en utilisant la formule suivante : L/M = c L / (c M x 2). Le test L/M n'a pas été réalisé au début de l'étude car des patients traumatisés instables et septiques ont également été inclus dans l'étude, et chez ces patients, la collecte d'urine est difficile à réaliser.

Les infections nosocomiales ont été enregistrées pendant tout le séjour en soins intensifs, comme recommandé par le Center for Disease Control d'Atlanta.17,18 La pneumonie nosocomiale a été diagnostiquée lorsque l'indice de risque de pneumonie nosocomiale était de 6 ou plus.19 Les infections présentes à l'admission ou diagnostiquées au cours des deux premiers jours de traitement en USI ont été marquées comme acquises avant l'admission en USI. Toutes les infections diagnostiquées ont été traitées selon les résultats des tests microbiologiques et/ou selon les directives de contrôle des infections. La réponse inflammatoire aiguë a été mesurée avec les niveaux de protéine C-réactive (CRP). Les échantillons de sang pour sa détermination ont été obtenus au départ et à la fin de l'étude.

Le score d'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique II (APACHE II) a été calculé à l'admission. La durée du séjour en soins intensifs et à l'hôpital (LOS) et la survie à six mois de chaque patient ont été enregistrées.

Tous les participants ont été aveuglés aux interventions. Le personnel de l'USI n'a pas été aveuglé à l'affectation des groupes, mais il n'a pas participé à l'évaluation des résultats et, d'autre part, les évaluateurs des résultats et le personnel de laboratoire ont été aveuglés à l'affectation des groupes.