Intravaskulární blízka infračervená spektroskopie (NIRS) bifurkace – studie posunu lipidového jádra plaku

Bifurkace koronárních tepen (rozvětvující se oblasti) jsou predisponovány k ateroskleróze z turbulentního proudění a zvýšeného smykového napětí. Dilatační léze, které zahrnují větev cévy, jsou spojeny s rizikem uzavření boční větve. Redistribuce plaku nebo „posun plaku“ přes karinu bifurkace je považován za odpovědný mechanismus za stenózu a okluzi boční větve po angioplastice a stentování. Moderní techniky ochrany boční větve vyžadují umístění druhého vodiče do boční větve před zahájením úpravy hlavní větve. Umístění dalšího vodiče do vedlejší větve je pracnější a složitější než vedení pouze hlavní větve, je spojeno s dalším použitím kontrastních látek a záření a může být spojeno s dalším rizikem komplikací. Schopnost určit, které boční větve vyžadují kabeláž pro ochranu při léčbě stenózy hlavní cévy, může tento postup zjednodušit a zvýšit bezpečnost.

Lipid core plaque (LCP) v koronárních tepnách je velmi častý u akutního koronárního syndromu, ale často se vyskytuje i u pacientů se stabilní anginou pectoris. Plak lipidového jádra nelze detekovat angiografií nebo intravaskulárním ultrazvukem. Blízká infračervená spektroskopie (NIRS) má schopnost identifikovat chemikálie ve směsi. LipiScan, katétrový koronární zobrazovací systém NIRS dokáže detekovat intravaskulární LCP. Ukázalo se, že tento katétr je schopen identifikovat LCP prostřednictvím krve v prospektivní pitevní studii a že algoritmus detekce LCP vyvinutý a ověřený na datech ex vivo je použitelný in vivo. Obraz generovaný tímto systémem se nazývá „chemogram“. Katétr byl také úspěšně testován v klinické studii ve Spojených státech a Kanadě. Na základě těchto studií FDA schválila použití koronárního zobrazovacího systému LipiScan. V CUMC jsme tento katétr začali používat k identifikaci LCP a získali zkušenosti s jeho jednoduchým použitím.

Tato studie je zamýšlena jako pilotní studie k identifikaci redistribuce nebo posunu lézí lipidového jádrového plaku (LCP) souvisejících s angioplastikou, které se nacházejí v místech rozvětvení tepny. Předpokládáme, že během angioplastiky a stentování může být měkký plak, který obsahuje lipidová jádra, náchylný k posunu více než (tvrdé) fibrotické nebo kalcifikované léze. Tato pilotní studie může pomoci lépe charakterizovat léze, které se pravděpodobně posunou, a poskytnout informace založené na zobrazování, jako je NIRS, které zlepší intervenční léčbu bifurkačních lézí.

Celkem bude studováno 20 pacientů s významným onemocněním koronárních tepen s bifurkační lézí vhodnou pro angioplastiku a stenting. Léze, které budou studovány, obsahují významnou stenózu (≥50% stenózu) lokalizovanou v blízkosti (méně než 2 mm) postranní větve. Před angioplastikou bude hlavní céva zapojená do bifurkace zobrazena pomocí systému LipiScan Coronary Imaging System. Angioplastika a stentování se provedou obvyklým konvenčním způsobem a poté se znovu zobrazí pomocí systému LipiScan. Intravaskulární ultrazvuk bude proveden jako standardní intervenční zobrazovací postup podle pokynů ošetřujícího intervenčního kardiologa. Angiografická a chemická data budou kvalitativně a kvantitativně analyzována za účelem posouzení LCP a posunu plaku do postranní větve. Subjektům, které mají intravaskulární ultrazvuk jako součást rutinní péče, budou tato data analyzována a porovnána s údaji z chemogramu.

Lepší pochopení toho, jak se plaky a lipidová jádra redistribuují a za jakých podmínek k redistribuci dochází, by mohlo pomoci intervenčním kardiologům lépe plánovat a provádět složité postupy, které zahrnují bifurkační plaky. Zlepšené procesní plánování a predikce posunu může snížit případy obtížné záchrany boční větve a snížit výskyt periprocedurálních příhod, jako je infarkt myokardu. To může následně vést ke snížení celkové složitosti léčebných procedur, komplikací a doby rekonvalescence.

Katetrizační intervenční léčba větvících bodů v ucpaných srdečních cévách je složitá a náchylná k vyššímu výskytu komplikací. Cílem této studie je lépe pochopit, proč a za jakých podmínek se pohybují koronární blokády během balónkové angioplastiky a stentování. Pohyb blokád koronárních tepen při standardní léčbě koronárního onemocnění často vede k blokádě malých větví tepen v blízkosti léčebného místa. Zablokování těchto malých větví se nevyskytuje vždy, ale když k němu dojde, často vede k malým infarktům myokardu nebo reziduální bolesti na hrudi.

Všichni pacienti v této studii podstoupí standardní srdeční katetrizaci a intervenci podle pokynů jejich ošetřujícího lékaře. V tomto výzkumu budou výzkumníci analyzovat zobrazovací data, která budou shromážděna během postupu. Patří sem angiografie (všichni pacienti), intravaskulární ultrazvuk (u pacientů, u kterých operátor určí jeho potřebu v rámci výkonu) a zobrazení z katetru LipiScan (všichni pacienti). Katétr LipiScan je schválen FDA pro intravaskulární detekci tuku v krevní cévě a bude použit k detekci tukového složení ucpání. Tento katétr detekuje, zda je ucpání složeno z tuku a je měkké, nebo vláknité a tvrdé. V této studii se pokusíme identifikovat typ blokád, které jsou spojeny s rozvětvenými body, a zjistit, zda měkké blokády a blokády obsahující tuk souvisí s posunem nebo pohybem blokovacího materiálu do boční větve. Informace získané z této studie mohou pomoci intervenčním kardiologům v budoucnu lépe plánovat své intervenční techniky a strategii a provádět bezpečnější a úspěšnější postupy.

Bifurkace koronárních tepen (rozvětvující se oblasti) jsou predisponovány k ateroskleróze z turbulentního proudění a zvýšeného smykového napětí. Léze umístěné v segmentu bifurkace tvoří až 16 % intervenčních výkonů (1). Stenózy v bifurkaci zůstávají jednou z technicky nejnáročnějších podskupin lézí k léčbě koronární angioplastikou a stentováním (2–5). Dilatační léze, které zahrnují větev cévy, jsou spojeny s rizikem stenózy nebo úplného uzavření boční větve. V minulosti byly bifurkační léze považovány za kontraindikaci PTCA vzhledem k významně zvýšenému riziku okluze postranních větví. V různých sériích je míra stenózy nebo okluze bočních větví po angioplastice a stentování v rozmezí 9-67 % (6-11) ohrožených bočních větví. Záchrana okludované postranní větve může být obtížná a neúspěšná u přibližně 50 % záchrany, zvláště když ústí postranní větve obsahuje před okluzí stenózu [12, 13]. V jiných případech není postranní větev okludována, ale může být značně zúžená, zejména kvůli posunu plaku. V průběhu let, se zlepšenými zkušenostmi, technikami a technologií, je nyní běžnou praxí léčit bifurkační léze perkutánně, s vysokou úspěšností a přijatelnou mírou komplikací. Bifurkační léze však představuje vyšší technickou náročnost a větší využití intervenčních zařízení.

Pomocí IVUS zobrazení byla popsána redistribuce plaku během stentování (14, 15). Redistribuce plaku nebo „posun plaku“ přes karinu bifurkace je považován za odpovědný mechanismus, který narušuje lumen boční větve. Mezi další prediktory okluze postranní větve patří významná větev-ostiální stenóza, disekce hlavní cévy a akutní koronární syndrom včetně akutního IM (16). Poslední jsou důležité situace, ve kterých může být kombinace trombu na vrcholu plaku obsahujícího lipidy.

Moderní techniky ochrany boční větve zahrnují umístění druhého drátu do boční větve před zahájením úpravy hlavní větve (1,16,17). Rozhodnutí chránit vedlejší větev závisí na odhadovaném riziku uzavření při ošetřování hlavní větve. Bohužel nelze předvídat, zda bude či nebude ohrožena konkrétní vedlejší větev. Zavádění dalšího drátu v boční větvi je pracnější a složitější než vedení hlavní větve, vyžaduje použití vodicích katetrů většího kalibru, prodlužuje celkovou dobu zákroku spojenou s větším objemem kontrastních látek a rentgenového záření a může být spojeno se zvýšeným rizikem komplikací, jako je koronární disekce, perforace, krvácení a kontrastem indukovaná nefropatie [1]. Schopnost identifikovat, které boční větve je třeba zapojit a chránit při práci na hlavní nádobě, učiní postup jednodušší a bezpečnější.