Rozwidlenie wewnątrznaczyniowej spektroskopii w bliskiej podczerwieni (NIRS) — badanie przesunięcia blaszki rdzeniowej lipidów

Bifurkacje tętnic wieńcowych (obszary rozgałęzień) są predysponowane do miażdżycy tętnic w wyniku turbulentnego przepływu i zwiększonego naprężenia ścinającego. Rozszerzające się zmiany obejmujące rozgałęzienie naczynia wiążą się z ryzykiem zamknięcia odnogi bocznej. Uważa się, że redystrybucja blaszki miażdżycowej lub „przesunięcie blaszki miażdżycowej” w poprzek ostrogi rozwidlenia jest mechanizmem odpowiedzialnym za zwężenie i okluzję gałęzi bocznej po angioplastyce i stentowaniu. Nowoczesne techniki zabezpieczania gałęzi bocznych wymagają umieszczenia drugiego drutu w gałęzi bocznej przed przystąpieniem do obróbki gałęzi głównej. Umieszczenie dodatkowego przewodu w odgałęzieniu bocznym jest bardziej pracochłonne i skomplikowane niż okablowanie samego odgałęzienia głównego, wiąże się z dodatkowym użyciem środków kontrastowych i promieniowania oraz może wiązać się z dodatkowym ryzykiem powikłań. Możliwość określenia, które gałęzie boczne wymagają okablowania w celu ochrony podczas leczenia zwężenia głównego naczynia, może sprawić, że procedura będzie prostsza i bezpieczniejsza.

Płytki rdzenia lipidowego (LCP) w tętnicach wieńcowych są bardzo częste w ostrym zespole wieńcowym, ale często można je znaleźć również u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. Płytki rdzenia lipidowego nie można wykryć za pomocą angiografii ani ultrasonografii wewnątrznaczyniowej. Spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS) umożliwia identyfikację substancji chemicznych w mieszaninie. LipiScan, oparty na cewniku system obrazowania naczyń wieńcowych NIRS, może wykrywać wewnątrznaczyniowe LCP. Wykazano, że ten cewnik jest w stanie zidentyfikować LCP poprzez krew w prospektywnym badaniu autopsyjnym, a algorytm wykrywania LCP opracowany i zweryfikowany na podstawie danych ex vivo ma zastosowanie in vivo. Obraz generowany przez ten system nazywany jest „chemogramem”. Cewnik został również pomyślnie przetestowany w badaniu klinicznym w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Na podstawie tych badań FDA zatwierdziła stosowanie systemu obrazowania naczyń wieńcowych LipiScan. W CUMC zaczęliśmy używać tego cewnika do identyfikacji LCP i zdobyliśmy doświadczenie w jego prostym użyciu.

To badanie jest pomyślane jako badanie pilotażowe w celu zidentyfikowania związanej z angioplastyką redystrybucji lub przesunięcia zmian blaszki miażdżycowej rdzenia lipidowego (LCP), które są zlokalizowane w miejscach rozwidlenia tętnicy. Stawiamy hipotezę, że podczas angioplastyki i stentowania miękka blaszka zawierająca rdzenie lipidowe może być bardziej podatna na przesunięcie niż (twarde) zmiany włókniste lub zwapniałe. To badanie pilotażowe może pomóc w lepszym scharakteryzowaniu zmian, które mogą ulec przesunięciu, i dostarczyć informacji opartych na obrazowaniu, takich jak NIRS, które poprawią interwencyjne leczenie zmian bifurkacyjnych.

Zbadanych zostanie łącznie 20 pacjentów z istotną chorobą wieńcową ze zmianą bifurkacyjną odpowiednią do angioplastyki i stentowania. Zmiany, które będą badane, zawierają znaczne zwężenie (≥50% zwężenie) zlokalizowane w pobliżu (mniej niż 2 mm) bocznej gałęzi. Przed angioplastyką główne naczynie zaangażowane w rozwidlenie zostanie zobrazowane za pomocą systemu obrazowania naczyń wieńcowych LipiScan. Angioplastyka i stentowanie zostaną wykonane w zwykły, konwencjonalny sposób, a następnie ponownie zobrazowane za pomocą systemu LipiScan. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa zostanie wykonana jako standardowa procedura obrazowania interwencyjnego, zgodnie z zaleceniami leczącego kardiologa interwencyjnego. Dane angiograficzne i chemograficzne zostaną poddane analizie jakościowej i ilościowej w celu oceny LCP i przesunięcia blaszki miażdżycowej do gałęzi bocznej. U pacjentów, u których wykonywane jest USG wewnątrznaczyniowe w ramach rutynowej opieki, dane te zostaną przeanalizowane i porównane z danymi ze chemogramu.

Lepsze zrozumienie sposobu redystrybucji płytek i rdzeni lipidowych oraz warunków, w jakich zachodzi redystrybucja, może pomóc kardiologom interwencyjnym w lepszym planowaniu i wykonywaniu złożonych procedur obejmujących blaszki bifurkacyjne. Ulepszone planowanie procedur i przewidywanie przesunięć może zmniejszyć liczbę przypadków trudnego ratowania gałęzi bocznej i zmniejszyć występowanie zdarzeń okołozabiegowych, takich jak zawał mięśnia sercowego. To z kolei może prowadzić do zmniejszenia ogólnej złożoności procedur leczenia, powikłań i skrócenia czasu rekonwalescencji po zabiegu.

Cewnikowe leczenie interwencyjne punktów rozgałęzień w zablokowanych naczyniach serca jest złożone i obarczone większym odsetkiem powikłań. To badanie ma na celu lepsze zrozumienie, dlaczego iw jakich warunkach dochodzi do przemieszczania się zatorów wieńcowych podczas angioplastyki balonowej i stentowania. Ruch zatorów w tętnicach wieńcowych podczas standardowego leczenia choroby wieńcowej często prowadzi do zablokowania małych odgałęzień tętnic w pobliżu miejsca leczenia. Blokada tych małych gałęzi nie występuje zawsze, ale kiedy już wystąpi, często powoduje małe zawały mięśnia sercowego lub resztkowy ból w klatce piersiowej.

Wszyscy pacjenci w tym badaniu zostaną poddani standardowemu cewnikowaniu serca i interwencji zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. W ramach tych badań naukowcy przeanalizują dane obrazowe, które zostaną zebrane podczas zabiegu. Obejmuje to angiografię (wszyscy pacjenci), ultrasonografię wewnątrznaczyniową (u pacjentów, których zastosowanie w ramach zabiegu określi operator) oraz obrazowanie z cewnika LipiScan (wszyscy pacjenci). Cewnik LipiScan został zatwierdzony przez FDA do wewnątrznaczyniowego wykrywania tłuszczu w naczyniu krwionośnym i będzie używany do wykrywania składu tłuszczu w zatorze. Ten cewnik wykrywa, czy blokada składa się z tłuszczu i jest miękka, czy też jest włóknista i twarda. W tym badaniu spróbujemy zidentyfikować rodzaje blokad, które są związane z punktami rozgałęzień i dowiedzieć się, czy miękkie i zawierające tłuszcz blokady są związane z przesuwaniem się lub przemieszczaniem materiału blokującego do bocznej gałęzi. Informacje uzyskane z tego badania mogą w przyszłości pomóc kardiologom interwencyjnym w lepszym planowaniu technik i strategii interwencyjnych oraz wykonywaniu bezpieczniejszych i skuteczniejszych procedur.

Bifurkacje tętnic wieńcowych (obszary rozgałęzień) są predysponowane do miażdżycy tętnic w wyniku turbulentnego przepływu i zwiększonego naprężenia ścinającego. Zmiany zlokalizowane w odcinku bifurkacji stanowią do 16% zabiegów interwencyjnych (1). Zwężenia w rozwidleniu pozostają jedną z najtrudniejszych pod względem technicznym podgrup zmian do leczenia za pomocą angioplastyki wieńcowej i stentowania (2-5). Rozszerzające się zmiany obejmujące rozgałęzienie naczynia wiążą się z ryzykiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia odnogi bocznej. W przeszłości zmiany bifurkacyjne były uważane za przeciwwskazanie do PTCA ze względu na znacznie zwiększone ryzyko niedrożności gałęzi bocznych. W różnych seriach odsetek zwężeń lub niedrożności gałęzi bocznych po angioplastyce i stentowaniu mieści się w przedziale 9-67% (6-11) zagrożonych gałęzi bocznych. Uratowanie zatkanej odnogi bocznej może być trudne i nieskuteczne w przypadku około 50% akcji ratunkowych, zwłaszcza gdy ujście bocznej odnogi zawiera zwężenie przed okluzją (12, 13). W innych przypadkach gałąź boczna nie jest zatkana, ale może być poważnie zwężona, głównie z powodu przesunięcia blaszki miażdżycowej. Z biegiem lat, dzięki ulepszonemu doświadczeniu, technikom i technologii, powszechną praktyką jest obecnie przezskórne leczenie zmian bifurkacyjnych, z dużym powodzeniem i akceptowalnym odsetkiem powikłań. Niemniej jednak zmiana bifurkacyjna stwarza większe wymagania techniczne i częstsze stosowanie urządzeń interwencyjnych.

Za pomocą obrazowania IVUS opisano redystrybucję płytki podczas stentowania (14, 15). Redystrybucja blaszki miażdżycowej lub „przesunięcie blaszki miażdżycowej” w poprzek ostrogi rozwidlenia jest uważane za odpowiedzialny mechanizm, który upośledza światło odgałęzień bocznych. Inne predyktory niedrożności odgałęzień bocznych obejmują znaczne zwężenie ujścia gałęzi, rozwarstwienie głównego naczynia i ostry zespół wieńcowy, w tym ostry zawał mięśnia sercowego (16). Te ostatnie są ważnymi sytuacjami, w których może występować połączenie skrzepliny na blaszce zawierającej lipidy.

Nowoczesne techniki zabezpieczania gałęzi bocznych polegają na umieszczeniu drugiego drutu w gałęzi bocznej przed rozpoczęciem leczenia gałęzi głównej (1,16, 17). Decyzja o zabezpieczeniu bocznej gałęzi zależy od oszacowanego ryzyka zamknięcia podczas leczenia głównej gałęzi. Niestety, nie można przewidzieć, czy dana gałąź boczna zostanie naruszona. Wprowadzenie dodatkowego przewodu w odgałęzieniu bocznym jest bardziej pracochłonne i złożone niż okablowanie odgałęzienia głównego, wymaga stosowania cewników prowadzących większego kalibru, wydłuża całkowity czas zabiegu, związany z większą objętością środka kontrastowego i promieniowania rentgenowskiego oraz może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, takich jak rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, perforacja, krwawienie i nefropatia pokontrastowa (1). Możliwość określenia, które odgałęzienia boczne należy okablować i zabezpieczyć podczas pracy na głównym naczyniu, sprawi, że procedura będzie prostsza i bezpieczniejsza.