Protokol prokalcitoninu ke zkrácení antibiotické terapie u febrilní neutropenie

Metody

• Pacienti a prostředí: Prospektivní kontrolovaná randomizovaná intervenční studie antibiotické terapie u dospělých s febrilní neutropenií.

Studie bude provedena ve Fakultní nemocnici Federální univerzity v Minas Gerais v Brazílii. Jedná se o 600 lůžkovou terciární nemocnici s přibližně 1,6 tisíce hospitalizací měsíčně. V prvním pololetí roku 2007 bylo zaznamenáno zhruba 120 epizod febrilní neutropenie, které se vyskytly u 100 pacientů s hematologickou leukózou nebo po BMT. Toto číslo se zvyšuje, vezmeme-li v úvahu další skupiny neutropenických pacientů, jako jsou pacienti s neutropenií v důsledku chemoterapie solidních nádorů, pacienti s aplazií BM, myelo dysplazií atd.

• Zásahy:

Dokud je hlavním cílem studie otestovat, zda protokol řízený PCT umožňuje řídit vysazení antibiotika u neutropenických pacientů, budou do studie zahrnuti pouze pacienti s febrilní neutropenií podstupující antibiotickou léčbu. Budou podrobeni následujícím zkouškám:

• Na začátku se odeberou vzorky krve na vyšetření hemokultury, CRP, počtu krvinek, iontů, jaterního profilu a renálních funkcí. Tato vyšetření se budou opakovat podle místního protokolu, po kterém bude následovat služba hematologie (viz příloha).
• Plazmatický test galaktomannanu bude proveden na začátku u všech pacientů, u kterých se uvažuje o zařazení do studie, a bude se opakovat kdykoli během sledování, pokud existuje podezření na infekci Aspergillus.
• Rentgen hrudníku bude také proveden u všech účastníků na začátku studie a poté podle klinické indikace.
• Všichni pacienti s abnormální rentgenografií hrudníku na začátku budou podrobeni kontrastnímu CT hrudníku (nebo bez kontrastu, pokud je clearance kreatininu < 50 ml/min).
• Další doplňková vyšetření budou provedena podle klinické potřeby.
• Měření PCT v oběhu se provedou na začátku a poté 3. den (pokud počáteční PCT < 0,5) nebo 5. den (pokud počáteční PCT > 0,5).

Vhodní pacienti budou znovu posouzeni 3. den (pokud je počáteční PCT < 0,5) nebo 5. den (pokud je počáteční PCT > 0,5) a randomizováni v poměru 1:1 do jedné ze dvou skupin, protože jakákoli vylučovací kritéria (viz níže) jsou v té době přítomné:

Skupina 1 – skupina PCT: intervence při léčbě antibiotiky budou založeny na hladinách PCT v oběhu.

Skupina 2 – Kontrolní skupina: antibiotická terapie se bude řídit příslušnými pokyny a bude ponechána na uvážení pečovatelů.

Pacienti randomizovaní do studie budou podstupovat denní měření plazmatických hladin PCT a budou udržováni na antibiotické léčbě, dokud nebude dosaženo relativního snížení výchozích hladin PCT o 90 % nebo hodnoty nižší než 0,5 ng/ml, a poté budou udržováni dalších 48 hodin ( dvě míry). Proto budou plazmatické hladiny PCT měřeny každých 5 dní až do 28. dne sledování nebo do smrti nebo přenosu, pokud k tomu dojde dříve. Pacienti zařazení do intervenční skupiny budou před propuštěním z nemocnice sledováni po dobu nejméně 48 hodin po vysazení antibiotik. Extra testy PCT budou provedeny podle klinického průběhu.

Kromě antibiotické terapie budou všichni účastníci léčeni podle příslušných pokynů. Pacienti s febrilní neutropenií hospitalizovaní ve Fakultní nemocnici Federální univerzity v Minas Gerais jsou běžně v péči zkušeného hematologického specialisty spolu s infekčním konzultantem. Tato standardní péče bude nabízena všem pacientům zařazeným do studie. Konečné rozhodnutí o antibiotické léčbě bude vždy ponecháno na uvážení těchto specialistů.