Protocole procalcitonine pour raccourcir l'antibiothérapie dans la neutropénie fébrile

Méthodes

• Patients et environnement : Étude interventionnelle randomisée contrôlée prospective de l'antibiothérapie chez l'adulte atteint de neutropénie fébrile.

L'étude sera menée à l'hôpital universitaire de l'Université fédérale de Minas Gerais, au Brésil. Il s'agit d'un hôpital tertiaire de 600 lits, avec environ 1,6 milliers d'hospitalisations/mois. Environ 120 épisodes de neutropénie fébrile ont été enregistrés au premier semestre 2007, survenant chez 100 patients atteints de leucose hématologique ou post-BMT. Ce nombre augmente si l'on considère d'autres groupes de patients neutropéniques, tels que ceux atteints de neutropénie due à une chimiothérapie pour tumeurs solides, les patients atteints d'aplasie BM, de myélodysplasie, entre autres,

• Interventions:

Tant que l'objectif principal de l'étude est de tester si un protocole guidé par PCT permet de guider le retrait antibiotique chez les patients neutropéniques, seuls les patients atteints de neutropénie fébrile sous antibiothérapie seront inclus dans l'étude. Ils seront soumis aux examens suivants :

• Des échantillons de sang seront prélevés au départ pour l'hémoculture, la CRP, la numération des cellules sanguines, les ions, le profil hépatique et les tests de la fonction rénale. Ces examens seront répétés selon le protocole local suivi par le Service d'Hématologie (voir annexe).
• Un test de galactomannane plasmatique sera effectué au départ chez tous les patients considérés pour inclusion dans l'étude, et répété à tout moment en cas de suspicion d'infection à Aspergillus au cours du suivi.
• Une radiographie thoracique sera également réalisée chez tous les participants au départ, et selon l'indication clinique par la suite.
• Tous les patients présentant une radiographie thoracique anormale à l'inclusion seront soumis à un scanner thoracique avec contraste (ou sans contraste si clairance de la créatinine < 50 ml/min).
• Des examens complémentaires supplémentaires seront effectués selon les besoins cliniques.
• Les mesures de PCT circulantes seront effectuées au départ, puis au jour 3 (si PCT initial < 0,5) ou au jour 5 (si PCT initial > 0,5).

Les patients éligibles seront réévalués au jour 3 (si PCT initial < 0,5) ou au jour 5 (si PCT initial > 0,5) et randomisés sur une base de 1: 1 dans l'un des deux groupes puisque tout critère d'exclusion (voir ci-dessous) est présent à ce moment-là :

Groupe 1 - groupe PCT : les interventions sur l'antibiothérapie seront basées sur les taux circulants de PCT.

Groupe 2 - Groupe témoin : l'antibiothérapie sera guidée par des directives appropriées, et sera laissée à la discrétion des soignants.

Les patients randomisés dans l'étude subiront des mesures quotidiennes des taux plasmatiques de PCT et seront maintenus sous antibiothérapie jusqu'à ce qu'une réduction relative de 90 % des taux de PCT de base ou une valeur inférieure à 0,5 ng/ml soit atteinte, puis maintenus pendant 48 h supplémentaires ( deux mesures). Par conséquent, les taux plasmatiques de PCT seront mesurés tous les 5 jours jusqu'au 28e jour de suivi ou jusqu'au décès ou au transfert, si l'un ou l'autre survient en premier. Les patients inclus dans le groupe interventionnel seront observés pendant au moins 48 heures après l'arrêt de l'antibiotique avant leur sortie de l'hôpital. Des tests PCT supplémentaires seront effectués en fonction de l'évolution clinique.

En dehors de l'antibiothérapie, tous les participants seront pris en charge conformément aux directives appropriées. Les patients atteints de neutropénie fébrile hospitalisés à l'hôpital universitaire de l'Université fédérale de Minas Gerais sont régulièrement pris en charge par un spécialiste en hématologie expérimenté en collaboration avec un consultant en maladies infectieuses. Cette prise en charge standard sera proposée à tous les patients inclus dans l'étude. La décision finale concernant l'antibiothérapie sera toujours laissée à la discrétion de ces spécialistes.