Statinové léky k prevenci komplikací během operace (STAR-VaS)

I přes moderní zlepšení operační péče je nekardiální chirurgie stále spojena s významnými a nákladnými srdečními komplikacemi. Výskyt velkých perioperačních srdečních příhod se liší, v rozmezí od 1 % u neselektované populace po 15 % nebo více u pacientů po cévní chirurgii. Odhaduje se, že 2 miliony Severoameričanů ročně prodělají perioperační srdeční příhodu s úmrtností 30–50 % a finanční zátěží přesahující 20 miliard dolarů. Nejlepší důkazy naznačují, že lékařská optimalizace je preferovanou strategií ke snížení rizik. Existují příznivé fyziologické důkazy a slibná klinická pozorování, že statiny mohou předcházet perioperačním komplikacím. Navrhujeme randomizovanou kontrolovanou studii k hodnocení krátkodobého podávání atorvastatinu oproti placebu na zánětlivé změny a ischemii myokardu u pacientů podstupujících vysoce rizikovou nekardiální operaci.

Tradiční přesvědčení o etiologii perioperačních myokardiálních příhod bylo, že nesrovnalosti mezi nabídkou a poptávkou v důsledku hypotenze nebo hypoxie ohrožují dodávku kyslíku srdcem, což vede k ischemii myokardu a infarktu, jsou sporné. Terapie zaměřené na nerovnováhu nabídky a poptávky, včetně perioperačních betablokátorů, byly zklamáním. Objevující se důkazy nyní naznačují, že většina perioperačních srdečních příhod je podobná neoperativním příhodám, kdy ruptura koronárních plátů a trombóza jsou zásadní pro rozvoj akutních koronárních příhod. Klíčovými prvky ruptury plaku jsou zánět a endoteliální dysfunkce. Zvýšené zánětlivé markery, zejména C-reaktivní protein, jsou spojeny s nežádoucími srdečními příhodami. Léky známé jako statiny nabízejí výhody nad rámec jejich tradičního zlepšení hladin lipidů. Statiny mají tzv. pleiotropní účinky, které zahrnují protizánětlivé, změny funkce endotelu a stabilizaci plaku. Atorvastatin, statin s dobrým bezpečnostním profilem, je zvláště účinný při zlepšování úrovní zánětu a snižování srdečních příhod včetně úmrtí.

Peroperačně jsou zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu po operaci spojeny s perioperačními komplikacemi včetně srdečních příhod. Strategie kontroly perioperačního zánětu tedy mohou snížit komplikace. Retrospektivní studie a malé prospektivní studie naznačují, že statiny by snížily perioperační komplikace, ale definitivní důkazy chybí. Otázky týkající se dávky a načasování dávkování jsou nejasné. Stejně tak je málo prokázáno, že potenciální patofyziologie atorvastatinu na snížení perioperačních příhod myokardu. Naší hypotézou je, že použití atorvastatinu sníží pooperační vzestup hladiny CRP za 48 hodin.

Vhodní pacienti bez kardiochirurgického výkonu budou randomizováni do 3 skupin se 3 stupni léčby; a to stadium 1 (předoperační období do 7 dnů), stadium 2 (bezprostřední předoperační) a stadium 3 (prvních 7 pooperačních dnů). Skupina A bude dostávat atorvastatin ve všech 3 fázích. Skupina B dostává placebo ve stadiu 1, ale atorvastatin ve stadiu 2 a 3. Skupina C dostává placebo ve všech 3 fázích. Dávka atorvastatinu bude ve všech případech 80 mg. Hladiny C-reaktivního proteinu a lipidů hodnotí účinky statinů. Bezpečnost je hodnocena jaterními enzymy a hladinami CK. Příhody myokardu hodnocené pomocí troponinu T, EKG a Holterova monitorování. Bude provedeno sledování po 6 měsících.