Médicaments à base de statine pour prévenir les complications pendant la chirurgie (STAR-VaS)

Malgré les améliorations modernes des soins opératoires, la chirurgie non cardiaque est toujours associée à des complications cardiaques importantes et coûteuses. L'incidence des événements cardiaques périopératoires majeurs varie, allant de 1 % dans des populations non sélectionnées à 15 % ou plus chez les patients en chirurgie vasculaire. On estime que 2 millions de Nord-Américains subissent chaque année un événement cardiaque périopératoire avec une mortalité associée de 30 à 50 % et un fardeau financier de plus de 20 milliards de dollars. Les meilleures preuves suggèrent que l'optimisation médicale est la stratégie privilégiée pour réduire les risques. Il existe des preuves physiologiques favorables et des observations cliniques prometteuses indiquant que les statines peuvent prévenir les complications périopératoires. Nous proposons un essai contrôlé randomisé pour évaluer l'atorvastatine à court terme par rapport à un placebo sur les changements inflammatoires et l'ischémie myocardique chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque à haut risque.

La croyance traditionnelle sur l'étiologie des événements myocardiques périopératoires est que les écarts entre l'offre et la demande dus à l'hypotension ou à l'hypoxie compromettent l'apport d'oxygène cardiaque, entraînant ainsi une ischémie et un infarctus du myocarde. Les thérapies qui ciblent le déséquilibre entre l'offre et la demande, y compris les bêta-bloquants périopératoires, ont été décevantes. De nouvelles preuves suggèrent maintenant que la plupart des événements cardiaques périopératoires sont similaires aux événements non opératoires où la rupture des plaques coronariennes et la thrombose sont au cœur du développement des événements coronariens aigus. Les éléments clés de la rupture de la plaque sont l'inflammation et le dysfonctionnement endothélial. Des marqueurs inflammatoires élevés, en particulier la protéine C-réactive, sont associés à des événements cardiaques indésirables. Les médicaments connus sous le nom de statines offrent des avantages au-delà de leur amélioration traditionnelle des taux de lipides. Les statines ont des effets dits pléiotropes qui comprennent des changements anti-inflammatoires, de la fonction endothéliale et la stabilisation de la plaque. L'atorvastatine, une statine avec un bon profil d'innocuité, est particulièrement efficace pour améliorer les niveaux inflammatoires et réduire les événements cardiaques, y compris la mort.

En périopératoire, des taux élevés de protéine C-réactive après la chirurgie sont associés à des complications périopératoires, notamment des événements cardiaques. Ainsi, les stratégies de contrôle de l'inflammation périopératoire peuvent réduire les complications. Des études rétrospectives et de petites études prospectives suggèrent que les statines réduiraient les complications périopératoires, mais les preuves définitives font défaut. Les questions concernant la dose et le moment de l'administration ne sont pas claires. De même, peu est prouvé sur la pathophysiologie potentielle de l'atorvastatine sur la réduction des événements myocardiques périopératoires. Notre hypothèse est que l'utilisation d'atorvastatine réduira l'augmentation postopératoire des taux de CRP à 48 heures.

Les patients chirurgicaux non cardiaques éligibles seront randomisés en 3 groupes avec 3 étapes de traitement ; à savoir le stade 1 (période préopératoire jusqu'à 7 jours), le stade 2 (préopératoire immédiat) et le stade 3 (7 premiers jours postopératoires). Le groupe A recevra de l'atorvastatine dans les 3 étapes. Le groupe B reçoit le placebo au stade 1 mais l'atorvastatine aux stades 2 et 3. Le groupe C reçoit le placebo aux 3 stades. La dose d'atorvastatine sera dans tous les cas de 80 mg. Les taux de protéine C-réactive et de lipides évaluent les effets des statines. La sécurité est évaluée par les enzymes hépatiques et les taux de CK. Événements myocardiques évalués par troponine T, ECG et Holter. Un suivi à 6 mois sera effectué.