Farmaci a base di statine per prevenire le complicanze durante l'intervento chirurgico (STAR-VaS)

Nonostante i moderni miglioramenti nella cura operativa, la chirurgia non cardiaca è ancora associata a complicanze cardiache significative e costose. L'incidenza di eventi cardiaci perioperatori maggiori varia, dall'1% in popolazioni non selezionate al 15% o più nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare. Si stima che circa 2 milioni di nordamericani subiscano ogni anno un evento cardiaco perioperatorio con una mortalità associata del 30-50% e un onere finanziario di oltre 20 miliardi di dollari. Le migliori prove suggeriscono che l'ottimizzazione medica è la strategia preferita per ridurre i rischi. Esistono prove fisiologiche favorevoli e promettenti osservazioni cliniche che le statine possono prevenire le complicanze perioperatorie. Proponiamo uno studio controllato randomizzato per valutare l'atorvastatina a breve termine rispetto al placebo sui cambiamenti infiammatori e l'ischemia miocardica in pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca ad alto rischio.

La convinzione tradizionale sull'eziologia degli eventi miocardici perioperatori è stata che le discrepanze tra domanda e offerta dovute a ipotensione o ipossia compromettano l'erogazione di ossigeno cardiaco con conseguente ischemia miocardica e infarto sono controverse. Le terapie mirate allo squilibrio tra domanda e offerta, inclusi i beta-bloccanti perioperatori, sono state deludenti. Prove emergenti ora suggeriscono che la maggior parte degli eventi cardiaci perioperatori sono simili agli eventi non chirurgici in cui la rottura delle placche coronariche e la trombosi sono fondamentali per lo sviluppo di eventi coronarici acuti. Gli elementi chiave per la rottura della placca sono l'infiammazione e la disfunzione endoteliale. Marcatori infiammatori elevati, in particolare la proteina C-reattiva, sono associati a eventi cardiaci avversi. I farmaci noti come statine offrono benefici oltre al loro tradizionale miglioramento dei livelli lipidici. Le statine hanno i cosiddetti effetti pleiotropici che includono antinfiammatori, alterazioni della funzione endoteliale e stabilizzazione della placca. L'atorvastatina, una statina con un buon profilo di sicurezza, è particolarmente efficace nel migliorare i livelli infiammatori e ridurre gli eventi cardiaci inclusa la morte.

Nel periodo perioperatorio, livelli elevati di proteina C-reattiva dopo l'intervento chirurgico sono associati a complicanze perioperatorie, inclusi eventi cardiaci. Pertanto, le strategie per controllare l'infiammazione perioperatoria possono ridurre le complicanze. Studi retrospettivi e piccoli studi prospettici suggeriscono che le statine ridurrebbero le complicanze perioperatorie, ma mancano prove definitive. Le domande relative alla dose e ai tempi di somministrazione non sono chiare. Allo stesso modo, poco è dimostrato sulla potenziale fisiopatologia dell'atorvastatina sulla riduzione degli eventi miocardici perioperatori. La nostra ipotesi è che l'uso di atorvastatina ridurrà l'aumento postoperatorio dei livelli di CRP a 48 ore.

I pazienti chirurgici non cardiaci idonei saranno randomizzati in 3 gruppi con 3 fasi di trattamento; vale a dire la fase 1 (periodo preoperatorio fino a 7 giorni), la fase 2 (preoperatoria immediata) e la fase 3 (primi 7 giorni postoperatori). Il gruppo A riceverà atorvastatina in tutte e 3 le fasi. Il gruppo B riceve il placebo nella fase 1 ma le fasi 2 e 3 di atorvastatina. Il gruppo C riceve il placebo in tutte e 3 le fasi. La dose di atorvastatina in tutti i casi sarà di 80 mg. I livelli di proteina C-reattiva e lipidi valutano gli effetti delle statine. La sicurezza è valutata dagli enzimi epatici e dai livelli di CK. Eventi miocardici valutati mediante monitoraggio della troponina T, ECG e Holter. Sarà effettuato un follow-up a 6 mesi.