Drogas estatinas para prevenir complicações durante a cirurgia (STAR-VaS)

Apesar das melhorias modernas nos cuidados operatórios, a cirurgia não cardíaca ainda está associada a complicações cardíacas significativas e dispendiosas. A incidência de eventos cardíacos perioperatórios maiores varia de 1% em populações não selecionadas a 15% ou mais em pacientes cirúrgicos vasculares. Estima-se que 2 milhões de norte-americanos sofram anualmente um evento cardíaco perioperatório com mortalidade associada de 30-50% e ônus financeiro de mais de 20 bilhões de dólares. As melhores evidências sugerem que a otimização médica é a estratégia preferida para reduzir os riscos. Existem evidências fisiológicas favoráveis ​​e observações clínicas promissoras de que as estatinas podem prevenir complicações perioperatórias. Propomos um estudo controlado randomizado para avaliar a curto prazo atorvastatina versus placebo em alterações inflamatórias e isquemia miocárdica em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca de alto risco.

A crença tradicional sobre a etiologia dos eventos miocárdicos perioperatórios é que as discrepâncias entre oferta e demanda devido à hipotensão ou hipóxia comprometem a oferta de oxigênio cardíaco, resultando em isquemia miocárdica e infarto. As terapias que visam o desequilíbrio entre oferta e demanda, incluindo betabloqueadores perioperatórios, têm sido decepcionantes. Evidências emergentes agora sugerem que a maioria dos eventos cardíacos perioperatórios são semelhantes aos eventos não operatórios, onde a ruptura de placas coronárias e a trombose são fundamentais para o desenvolvimento de eventos coronários agudos. Os elementos-chave para a ruptura da placa são a inflamação e a disfunção endotelial. Marcadores inflamatórios elevados, particularmente proteína C reativa, estão associados a eventos cardíacos adversos. Drogas conhecidas como estatinas oferecem benefícios além de sua melhoria tradicional dos níveis lipídicos. As estatinas têm os chamados efeitos pleiotrópicos que incluem anti-inflamatório, alterações da função endotelial e estabilização da placa. A atorvastatina, uma estatina com bom perfil de segurança, é particularmente eficaz na melhora dos níveis inflamatórios e na redução de eventos cardíacos, incluindo morte.

No período perioperatório, níveis elevados de proteína C reativa após a cirurgia estão associados a complicações perioperatórias, incluindo eventos cardíacos. Assim, estratégias para controlar a inflamação perioperatória podem reduzir as complicações. Estudos retrospectivos e pequenos estudos prospectivos sugerem que as estatinas reduziriam as complicações perioperatórias, mas faltam evidências definitivas. As perguntas sobre a dose e o momento da administração não são claras. Da mesma forma, pouco é comprovado sobre a potencial fisiopatologia da atorvastatina na redução de eventos miocárdicos perioperatórios. Nossa hipótese é que o uso de atorvastatina reduzirá o aumento pós-operatório dos níveis de PCR em 48 horas.

Pacientes cirúrgicos não cardíacos elegíveis serão randomizados em 3 grupos com 3 estágios de tratamento; ou seja, estágio 1 (período pré-operatório de até 7 dias), estágio 2 (pré-operatório imediato) e estágio 3 (primeiros 7 dias de pós-operatório). O Grupo A receberá atorvastatina em todas as 3 etapas. O Grupo B recebe placebo no estágio 1, mas atorvastatina nos estágios 2 e 3. O Grupo C recebe placebo em todos os 3 estágios. A dose de atorvastatina em todos os casos será de 80 mg. Os níveis de proteína C-reativa e lipídios avaliam os efeitos das estatinas. A segurança é avaliada por enzimas hepáticas e níveis de CK. Eventos miocárdicos avaliados por troponina T, ECG e Holter. O acompanhamento aos 6 meses será feito.