Statiner för att förhindra komplikationer under operation (STAR-VaS)

Trots moderna förbättringar inom operativ vård är icke-hjärtkirurgi fortfarande förknippad med betydande och kostsamma hjärtkomplikationer. Incidensen av större perioperativa hjärthändelser varierar, från 1 % i oselekterade populationer till 15 % eller mer hos vaskulära kirurgiska patienter. Uppskattningsvis 2 miljoner nordamerikaner upplever årligen en perioperativ hjärthändelse med en tillhörande dödlighet på 30-50 % och en ekonomisk börda på över 20 miljarder dollar. Bästa bevis tyder på att medicinsk optimering är den föredragna strategin för att minska riskerna. Det finns gynnsamma fysiologiska bevis och lovande kliniska observationer att statinläkemedel kan förhindra perioperativa komplikationer. Vi föreslår en randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera korttids atorvastatin kontra placebo på inflammatoriska förändringar och myokardischemi hos patienter som genomgår högrisk-icke-hjärtkirurgi.

Den traditionella uppfattningen om etiologin för perioperativa hjärthändelser har varit att avvikelser mellan utbud och efterfrågan på grund av hypotoni eller hypoxi äventyrar syretillförseln i hjärtat, vilket resulterar i myokardischemi och infarkt, är omtvistade. Terapier som riktar in sig på obalans mellan utbud och efterfrågan, inklusive perioperativa betablockerare, har varit en besvikelse. Nya bevis tyder nu på att de flesta perioperativa hjärthändelser liknar icke-operativa händelser där ruptur av koronarplack och trombos är centrala för utvecklingen av akuta kranskärlshändelser. Nyckelfaktorer för plackruptur är inflammation och endoteldysfunktion. Förhöjda inflammatoriska markörer, särskilt C-reaktivt protein, är associerat med biverkningar i hjärtat. Läkemedel som kallas statiner erbjuder fördelar utöver deras traditionella förbättring av lipidnivåerna. Statiner har så kallade pleiotropa effekter som inkluderar antiinflammatoriska, endotelfunktionsförändringar och plackstabilisering. Atorvastatin, ett statin med en bra säkerhetsprofil, är särskilt effektivt för att förbättra inflammatoriska nivåer och minska hjärthändelser inklusive dödsfall.

Peroperativt är förhöjda nivåer av C-reaktivt protein efter operation associerade med perioperativa komplikationer inklusive hjärthändelser. Således kan strategier för att kontrollera perioperativ inflammation minska komplikationer. Retrospektiva studier och små prospektiva studier tyder på att statiner skulle minska perioperativa komplikationer men definitiva bevis saknas. Frågor om dos och tidpunkt för dosering är oklara. Likaså är lite bevisat på den potentiella patofysiologin för atorvastatin för att minska perioperativa myokardhändelser. Vår hypotes är att användning av atorvastatin kommer att minska den postoperativa ökningen av CRP-nivåer efter 48 timmar.

Kvalificerade icke-hjärtkirurgiska patienter kommer att randomiseras i 3 grupper med 3 behandlingsstadier; nämligen stadium 1 (preoperativ period upp till 7 dagar), stadium 2 (omedelbart preoperativ) och stadium 3 (första 7 postoperativa dagarna). Grupp A kommer att få atorvastatin i alla tre stegen. Grupp B får placebo i steg 1 men atorvastatin steg 2 och 3. Grupp C får placebo i alla 3 stadier. Atorvastatindosen kommer i alla fall att vara 80 mg. C-reaktivt protein och lipidnivåer bedömer statineffekter. Säkerheten bedöms av leverenzymer och CK-nivåer. Myokardhändelser utvärderade med troponin T, EKG och Holter-övervakning. Uppföljning vid 6 månader kommer att göras.