Ultrazvuková vizualizace versus elektrická nervová stimulace

Jedná se o prospektivní randomizovanou studii 450 po sobě jdoucích pacientů přicházejících k operaci horní končetiny, u kterých je plánována podstoupení NB bez celkové anestezie pro jejich chirurgický výkon. Pacienti budou randomizováni tak, aby dostali jednu ze dvou technik lokalizace nervů v randomizačním poměru 1:1. Primární intraoperační poskytovatelé doplňkových sedativ, další lokální anestetické infiltrace nebo analgezie, celkové anestezie a hodnotitelé VAS nebo PCI budou zaslepeni k této technice.

Budou vyšetřeni pacienti starší 18 let, kteří se dostaví k plánované operaci horní končetiny v poloze na zádech pod izolovaným interskalenickým nebo axilárním nervovým blokem. Zařazeno bude až 450 pacientů podstupujících jednostranné zákroky na horních končetinách v nemocnici Lehigh Valley.

POSTUPY STUDIE Screening:

Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení a nesplňující kritéria pro vyloučení budou způsobilí k zařazení. Všichni jedinci, kteří mají předpřijímací testy, budou přijati před jejich chirurgickým zákrokem s počátečním kontaktem před dnem jejich plánovaného chirurgického zákroku. U pacientů, kteří nemají naplánované předběžné testování a bylo zjištěno, že jsou způsobilí pro studii v den chirurgického zákroku, tito pacienti budou souhlasit se studií ráno v den jejich výkonu studijním anesteziologem. Do studie budou zařazeni pouze pacienti, kteří jsou schopni rozumět angličtině a kteří jsou schopni dát legálně písemný informovaný souhlas. Po podepsaném informovaném souhlasu (schváleno IRB) a povolení jejich chirurga a anesteziologa a před zahájením anestezie budou přezkoumány vitální funkce, standardní laboratorní testy, anamnéza pacienta a fyzikální vyšetření.

Den procedury:

U skupiny NS bude interskalenová/axilární blokáda provedena standardní metodou pomocí nervového stimulátoru připojeného ke čtyřcentimetrové jehle Stimuplex (B Braun). Po aplikaci rutinních monitorů, doplňkového kyslíku pomocí obličejové masky a intravenózní sedace bude kůže překrývající brachiální plexus anestetizována. Jehla Stimuplex pak bude zavedena a vedena do polohy v těsné blízkosti brachiálního plexu pomocí koncového bodu svalových záškubů zahrnujících ruku při intenzitě stimulu menší než 0,5 miliampér ke spokojenosti operátora. Čtyřicet (40) mililitrů 0,5% bupivicainu s 1,5% mepivicainem s 1:200,00 adrenalinu bude postupně injikováno s přerušovanou aspirací. Tento blok je pro studii vybrán z důvodu jeho širokého použití u různých ramenních výkonů a nízkého výskytu komplikací. V literatuře uváděná úspěšnost interskalenového bloku se pohybuje od 70 do 95 procent.

Pro americkou skupinu bude interskalenová blokáda provedena metodou využívající ultrazvukově řízené zavádění jehly. Po aplikaci rutinních monitorů, doplňkového kyslíku pomocí obličejové masky a intravenózní sedace bude kůže překrývající brachiální plexus anestetizována. Na ultrazvukovou sondu bude použit sterilní kryt. Pomocí této sondy může anesteziolog vizualizovat nerv a vmanévrovat špičku jehly do nervu vedeného ultrazvukovou sondou. Čtyřicet (40) mililitrů 0,5% bupivicainu s 1,5% mepivicainem s 1:200,00 epinefrinu bude postupně injikováno s přerušovanou aspirací. Tento blok je pro studii vybrán z důvodu jeho širokého použití u různých ramenních výkonů a nízkého výskytu komplikací. V literatuře uváděná úspěšnost interskalenového bloku se pohybuje mezi 70 až 95 procenty.

Brachiální plexus bude vizualizován na úrovni kořenů plexu na této úrovni. Přítomnost nebo nepřítomnost lokálního anestetika v okolí nervů bude zaznamenána pomocí ultrazvukové sondy Sonosite Titan ve tvaru T umístěné na kůži pacienta. U každého pacienta budou pořízeny statické snímky brachiálního plexu a lokálního anestetika. Identifikátory pacienta budou na snímcích, snímky jsou však umístěny v lékařském záznamu pacienta.

Hodnocení úspěšnosti bloku:

Úspěšnost bloku bude hodnocena vyšetřením motorické síly v anestetizované končetině a stupněm anestezie 30 minut po injekci. Bude hodnocena síla v distribuci muskulokutánního, středního, radiálního a ulnárního nervu. Bodnutí špendlíkem a pocit chladu budou hodnoceny ve stejných distribucích. Úspěšným blokem bude blok s nedostatečným pocitem chladu a bodnutí špendlíkem ve výše uvedených distribucích a také se silou menší než tři z pěti na standardní stupnici testování pevnosti ve všech výše uvedených distribucích. Úspěšnost bloku (ano/ne) bude nakonec určena bezbolestným chirurgickým zákrokem, který nevyžaduje celkovou anestezii. Index komfortu pacienta a hodnocení po operaci se provedou výše uvedeným způsobem.

Dokončení studie:

Studie bude dokončena při propuštění PACU poté, co pacient vrátí své hodnocení PCI a údaje o bolesti a nevolnosti.