Visualisation par ultrasons versus stimulation nerveuse électrique

Il s'agit d'une étude prospective randomisée de 450 patients consécutifs se présentant pour une chirurgie du membre supérieur et devant recevoir du NB sans anesthésie générale pour leur intervention chirurgicale. Les patients seront randomisés pour recevoir l'une des deux techniques de localisation nerveuse dans un rapport de randomisation de 1:1. Les principaux fournisseurs peropératoires de sédatif supplémentaire, d'infiltration ou d'analgésie anesthésique locale supplémentaire, d'anesthésie générale et les évaluateurs de l'EVA ou de l'ICP ne connaîtront pas la technique.

Les patients de plus de 18 ans se présentant pour une chirurgie élective du membre supérieur prévue en décubitus dorsal sous bloc isolé interscalénique ou axillaire seront dépistés. Jusqu'à 450 patients subissant des procédures unilatérales des membres supérieurs à l'hôpital de Lehigh Valley seront inscrits.

PROCÉDURES DE L'ÉTUDE Dépistage :

Tous les patients répondant aux critères d'inclusion et ne répondant pas aux critères d'exclusion pourront être inscrits. Tous les sujets qui ont des tests de préadmission seront recrutés avant leur intervention chirurgicale avec un premier contact établi avant le jour de leur intervention chirurgicale prévue. Pour les patients qui n'ont pas de test de préadmission programmé et qui sont jugés éligibles pour l'étude le jour de la chirurgie, ces patients seront acceptés pour l'étude le matin de leur procédure par l'anesthésiste de l'étude. Seuls les patients capables de comprendre l'anglais et capables de donner légalement un consentement éclairé écrit seront recrutés pour l'étude. Après le consentement éclairé signé (approuvé par l'IRB) et l'autorisation de leur chirurgien et de leur anesthésiste et avant le début de l'anesthésie, les signes vitaux, les tests de laboratoire standard, les antécédents du patient et l'examen physique seront examinés.

Jour de procédure :

Pour le groupe NS, le bloc interscalène/axillaire sera réalisé selon la méthode standard à l'aide d'un stimulateur nerveux fixé à une aiguille Stimuplex (B Braun) de quatre centimètres. Après l'application de moniteurs de routine, d'oxygène supplémentaire via un masque facial et de sédation intraveineuse, la peau recouvrant le plexus brachial sera anesthésiée. L'aiguille Stimuplex sera ensuite insérée et guidée dans une position à proximité immédiate du plexus brachial en utilisant un point final de contractions musculaires impliquant la main à une intensité de stimulus inférieure à 0,5 milliampères à la satisfaction de l'opérateur. Quarante (40) millilitres de 0,5 % de bupivicaïne avec 1,5 % de mépivicaïne avec 1:200,00 d'épinéphrine seront injectés progressivement avec une aspiration intermittente. Ce bloc est choisi pour l'étude en raison de son utilisation répandue pour une variété d'interventions à l'épaule et de sa faible incidence de complications. Le taux de réussite cité dans la littérature pour le bloc interscalène varie de 70 à 95 %.

Pour le groupe américain, le bloc interscalénique sera réalisé selon une méthode utilisant l'insertion d'aiguille guidée par ultrasons. Après l'application de moniteurs de routine, d'oxygène supplémentaire via un masque facial et de sédation intraveineuse, la peau recouvrant le plexus brachial sera anesthésiée. Une housse stérile sera utilisée pour la sonde à ultrasons. À l'aide de cette sonde, l'anesthésiste peut visualiser le nerf et manœuvrera la pointe de l'aiguille dans le nerf guidé par la sonde à ultrasons. Quarante (40) millilitres de 0,5 % de bupivicaïne avec 1,5 % de mépivicaïne avec 1:200,00 d'épinéphrine seront injectés progressivement avec une aspiration intermittente. Ce bloc est choisi pour l'étude en raison de son utilisation répandue pour une variété d'interventions à l'épaule et de sa faible incidence de complications. Le taux de réussite cité dans la littérature pour le bloc interscalène varie de 70 à 95 %.

Le plexus brachial sera visualisé au niveau des racines du plexus à ce niveau. La présence ou l'absence d'anesthésique local autour des nerfs sera enregistrée à l'aide d'une sonde à ultrasons Sonosite Titan en forme de T placée sur la peau du patient. Des images fixes du plexus brachial et de l'anesthésique local seront capturées pour chaque patient. Les identifiants des patients figureront sur les images, mais les images sont placées dans le dossier médical du patient.

Évaluation du succès du bloc :

Le succès du bloc sera évalué en examinant la force motrice dans l'extrémité anesthésiée et le degré d'anesthésie à 30 minutes après l'injection. La force de la distribution des nerfs musculo-cutané, médian, radial et cubital sera évaluée. La sensation de piqûre et de froid sera évaluée dans les mêmes distributions. Un bloc réussi sera celui avec un manque de sensation de froid et de piqûre d'épingle dans les distributions ci-dessus ainsi qu'une force inférieure à trois sur cinq sur l'échelle standard des tests de force dans toutes les distributions ci-dessus. En fin de compte, le succès du bloc (oui/non) sera déterminé par une chirurgie sans douleur ne nécessitant pas d'anesthésie générale. L'indice de confort du patient et les évaluations post-opératoires seront effectués comme ci-dessus.

Achèvement de l'étude :

L'étude sera terminée à la sortie de l'unité de soins intensifs une fois que le patient aura rendu son évaluation de l'ICP et des données sur la douleur et les nausées.