Přidání malabsorpce pro neúspěšný bypass žaludku

Od roku 1998 došlo k podstatně progresivnímu nárůstu bariatrické chirurgie. V roce 2005 Americká společnost metabolické a bariatrické chirurgie (ASMBS) uvedla, že 81 % bariatrických výkonů bylo prováděno laparoskopicky. 205 000 lidí podstoupilo v roce 2007 bariatrickou operaci ve Spojených státech, z nichž přibližně 80 % byl bypass žaludku. Kromě toho existuje nesoulad mezi způsobilostí a přijetím bariatrické operace, přičemž pouze méně než 1 % způsobilé populace je léčeno pro morbidní obezitu prostřednictvím bariatrické chirurgie. Spolu s rostoucím počtem elektivních primárních výkonů na snížení hmotnosti až 20 % pacientů po RYGB nemůže udržet svůj váhový úbytek déle než 2 až 3 roky po primárním bariatrickém výkonu11. Paralelně tak porostou revizní operace pro špatné hubnutí a reoperace pro technické či mechanické komplikace. RYGB je důsledně považován za revizní postup volby pro neúspěšné restriktivní postupy.

V současnosti existují tři široké kategorie bariatrických výkonů podle mechanismu účinku: 1) čistě restriktivní, 2) primárně restriktivní s určitou malabsorpcí a 3) primárně malabsorpční s určitým omezením. Mezi moderní standardní bariatrické postupy uznávané Americkou společností pro metabolickou a bariatrickou chirurgii „ASMBS“ patří následující 1) nastavitelná gastrická bandáž, 2) rukávová gastrektomie, 3) bypass žaludku, 4) biliopankreatická derivace a 5) duodenální spínač.

Obecně pro moderní bariatrickou chirurgii chybí dlouhodobé (5-10 let) a velmi dlouhodobé (> 10 let) výsledné studie, které by nám umožnily lépe definovat roli každého z těchto postupů, zejména po nástupu laparoskopického přístupu.

Ve zvířecím modelu podstoupila dietou indukovaná obézní zvířata vykazující metabolický syndrom žaludeční bypass Roux-en-Y s vysoce reprodukovatelnými chirurgickými výsledky, jakož i biochemickými a energetickými homeostatickými abnormalitami podobnými nálezům po RYGB u lidí. K opětovnému nárůstu hmotnosti dochází přibližně u 20 % pacientů po dvou až třech letech po RYGB. Zdá se, že účinky chronicky zvýšených koncentrací PYY v plazmě podporující úbytek hmotnosti dominují účinkům snížených koncentrací leptinu v plazmě podporujících nárůst hmotnosti, přičemž relativní poměr koncentrace PYY: leptin v plazmě určuje, zda bude úbytek hmotnosti trvalý nebo obnovený.

Několik studií porovnávalo různé délky Rouxových končetin v primární bariatrické chirurgii. Zdá se, že dlouhá končetina RYGB (150 cm), zvláště u pacientů s BMI > 50 kg/m2, přináší alespoň lepší krátkodobý úbytek hmotnosti bez nutričních následků. Jiní výzkumníci naopak nezjistili žádný klinicky významný rozdíl ve ztrátě hmotnosti se zvyšující se délkou končetin Roux, zvláště u pacientů s BMI < 50 kg/m2 23-26. Následují hlavní výzkumníci, kteří zvýšili malabsorpční složku neúspěšného proximálního bypassu žaludku jako revizní strategii:

1. Torres JC v roce 1991 jako první navrhl tuto strategii s kohortou 140 pacientů sledovaných po dobu 5 let (90,5% míra sledování). Analyzovanými tradičními ukazateli výsledku byla časná (2,1 %) a pozdní (27 %) nemocnost včetně protein-kalorické malnutrice (7 %); %EWL po 1,2,3,4 a 5 letech bylo 89,5 %, 91 %, 87 %, 82,5 %, 82,5 %, v tomto pořadí; a reoperace.
2. Fox SR a Oh KH et al v roce 1996 uvedli 10 neúspěšných pacientů s proximálním bypassem žaludku, kteří podstoupili bypass distálního žaludku, z různorodé skupiny neúspěšných primárních operací (n=80) sledovaných po dobu 3 let s 92,5% mírou sledování. Uváděnými tradičními ukazateli výsledku byla časná (39 %) a pozdní (84 %) morbidita; %EWL po 1,2 a 3 letech bylo 83 %, 89 % a 94 %, v tomto pořadí; byla také hlášena vysoká spokojenost.
3. Sugerman et al v roce 1997 publikovali své výsledky s 27 pacienty. Pět pacientů bylo převedeno na malabsortivní distální bypass žaludku s 50cm společným kanálem, který vyžadoval druhou revizi pro podvýživu a dva zemřeli. 22 pacientů bylo revidováno na 150cm společný kanál; tři pacienti vyžadovali druhou revizi pro podvýživu, ale %EWL se zvýšilo z 30 % na 61 % po 1 roce a 69 % po 5 letech. Došli k závěru, že 50cm společný kanál měl nepřijatelnou morbiditu a mortalitu.
4. Fobi et al v roce 2000 prezentovali své výsledky 65 pacientů po většinou neúspěšné primární operaci Fobiho vaku. U 15 pacientů se rozvinula proteinová kalorická malnutrice vyžadující doplňkovou výživu a 6 vyžadovalo další revizi.
5. Částečná analýza výsledků Sapala et al z roku 2001 na 303 různých revizních výkonech gastrického bypassu mikropouch s 200 cm Rouxovou končetinou, 150 cm biliopankreatickou končetinou a > 200 cm společným kanálem. %EWL během 3 let je podobné primárnímu výkonu (68,6 %, 76,6 % a 72,3 %). Není však provedena žádná analýza podmnožiny.
6. Pareja et al analýza 41 pacientů, kteří podstoupili různé distální malabsorpční techniky, zahrnovala 32 revizních výkonů po primárním bypassu žaludku Fobi-Capella. Po 11, 16 a 19 měsících průměrného sledování bylo %EWL pro revizní bypassy žaludku podle Scopinara, Brolina a Fobiho 69,7 %, 65,0 %, 74,8 %, v tomto pořadí. Míra selhání a úspěšnosti podle Biron et al. jsou poskytnuty, ale není poskytnuta žádná další analýza podskupin.
7. Brolin et al v roce 2007 uvedli, že 47 z 54 pacientů podstupujících revizi pro neúspěšnou primární bariatrickou operaci mělo žaludeční bypass velmi, velmi dlouhé končetiny se společným kanálem 75 cm až 100 cm a biliopankreatickou končetinou o délce 15 cm až 25 cm. U 7,4 % (n=4) se vyvinula protein-kalorická malnutrice, z níž jedna vyžadovala 6 týdnů TPN, dvě prodloužení společného kanálu (150 cm) a jednu reverzi po delší přestávce s návratem se závažnými metabolickými komplikacemi. 47,9 % série ztratilo alespoň 50 % EWL za 1 rok. Nebyl žádný rozdíl mezi pacienty s primárním selháním restriktivního a primárně neúspěšného bypassu žaludku.
8. Sarr et al v roce 2007 uvádí, že „pacienti s anatomicky intaktním, nemabsorpčním RYGB po převedení na malabsorpční distální RYGB nejsou dobré výsledky běžné“.

Podle našeho nejlepšího vědomí a po rozsáhlém rešerši v literatuře neexistuje žádná výsledná studie využívající laparoskopický přístup pro revizní malabsorpční distální Roux-en-Y bypass žaludku, který by speciálně zvyšoval restriktivní složku u neúspěšného primárního malabsorpčního distálního typu bypassu žaludku. Proto jsme se rozhodli analyzovat naši vlastní sérii zahrnující křivku učení a různé revizní techniky u této jedinečné podskupiny pacientů: 1) revizní gastroplastika; 2) Fobi-Capella (statický pás); 3) Nastavitelná bandáž žaludku; 4) Konverze na jednu z modalit malabsorpčního distálního bypassu žaludku, velmi, velmi dlouhé končetiny nebo distální.

Stručně řečeno, po bariatrické operaci a standardizaci žaludečního bypassu chybí velmi dlouhodobé výsledky. Léčba nedostatečného úbytku hmotnosti nebo recidivy hmotnosti po bypassu žaludku Roux-en-Y (RYGB) zůstává refrakterní k lékařskému ošetření. Míra selhání byla hlášena až 20 % a 35 % u morbidně obézních a super obézních, v tomto pořadí, 2 až 3 roky po operaci. Indikace další chirurgické intervence zůstává kontroverzní, stejně jako to, jaký typ postupu doporučit. Dále neexistuje žádná standardizace délek končetin, velikosti vaků nebo použití protetické výztuže. Proto musí být přístup k těmto pacientům stejně individualizovaný jako jejich původní operace. Analyzujeme naše zkušenosti s laparoskopickým přístupem k těmto komplexním a náročným pacientům.