Добавление мальабсорбции для неудачного обходного желудочного анастомоза

С 1998 года наблюдается существенное прогрессивное увеличение бариатрической хирургии. В 2005 г. Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) сообщило, что 81% бариатрических операций выполняются лапароскопически. 205 000 человек в 2007 году перенесли бариатрическую операцию в Соединенных Штатах, из которых примерно 80% — обходной желудочный анастомоз. Более того, существует несоответствие между правом на проведение бариатрической хирургии и ее получением: чуть менее 1% подходящего населения получают лечение от морбидного ожирения с помощью бариатрической хирургии. Наряду с увеличением числа плановых первичных процедур по снижению веса до 20% пациентов после RYGB не могут поддерживать потерю веса в течение 2–3 лет после первичной бариатрической процедуры11. Таким образом, количество повторных операций по поводу плохой потери веса и повторных операций по поводу технических или механических осложнений будет расти параллельно. RYGB последовательно считается контрольной процедурой выбора для неудачных ограничительных процедур.

В настоящее время существуют три широкие категории бариатрических процедур в зависимости от механизма действия: 1) чисто рестриктивные, 2) первично рестриктивные с некоторой мальабсорбцией и 3) первично мальабсорбтивные с некоторым ограничением. Современные стандартные бариатрические процедуры, признанные Американским обществом метаболической и бариатрической хирургии «ASMBS», включают следующие 1) регулируемое бандажирование желудка, 2) рукавную гастрэктомию, 3) шунтирование желудка, 4) билиопанкреатическое отведение и 5) переключение двенадцатиперстной кишки.

В целом, отсутствуют долгосрочные (5-10 лет) и очень долгосрочные (> 10 лет) исследования результатов современной бариатрической хирургии, которые позволили бы нам лучше определить роль каждой из этих процедур, особенно после появления лапароскопического доступа.

В животной модели животные с ожирением, вызванным диетой, и проявляющие метаболический синдром, подверглись обходному желудочному анастомозу по Ру с хорошо воспроизводимыми хирургическими результатами, а также с биохимическими и энергетическими гомеостатическими нарушениями, аналогичными результатам RYGB у людей. Восстановление веса происходит примерно у 20% пациентов через два-три года после RYGB. Похоже, что эффекты хронически повышенных концентраций PYY в плазме, способствующие снижению веса, преобладают над эффектами снижения концентрации лептина в плазме, способствующими увеличению веса, при этом относительное соотношение концентрации PYY и лептина в плазме определяет, будет ли потеря веса устойчивой или восстановленной.

В нескольких исследованиях сравнивали различные длины конечностей по Ру в первичной бариатрической хирургии. Похоже, что RYGB на длинных конечностях (150 см), особенно у пациентов с ИМТ > 50 кг/м2, обеспечивает, по крайней мере, лучшую кратковременную потерю веса без последствий для питания. Напротив, другие исследователи не обнаружили каких-либо клинически значимых различий в потере веса при увеличении длины конечностей по Ру, особенно у пациентов с ИМТ < 50 кг/м2 23–26. Ниже приведены основные исследователи, которые увеличили мальабсорбционный компонент неудачного проксимального обходного желудочного анастомоза в качестве ревизионной стратегии:

1. Torres JC в 1991 г. был первым, кто предложил эту стратегию в когорте из 140 пациентов, наблюдаемых в течение 5 лет (доля наблюдения 90,5%). Анализируемыми традиционными показателями исхода были ранняя (2,1%) и поздняя (27%) заболеваемость, включая белково-калорийную недостаточность (7%); %EWL через 1, 2, 3, 4 и 5 лет составил 89,5%, 91%, 87%, 82,5%, 82,5% соответственно; и повторные операции.
2. Fox SR и Oh KH и соавт. в 1996 г. сообщили о 10 пациентах с неудачным проксимальным обходным анастомозом желудка, перенесших дистальное шунтирование желудка из разнообразной группы неудачных первичных операций (n = 80), за которыми наблюдали в течение 3 лет с частотой последующего наблюдения 92,5%. Сообщаемые традиционные показатели результатов включали раннюю (39%) и позднюю (84%) заболеваемость; %EWL через 1,2 и 3 года составил 83%, 89% и 94% соответственно; также сообщалось о высокой степени удовлетворенности.
3. Sugerman et al. в 1997 г. опубликовали свои результаты у 27 пациентов. Пять пациентов были переведены на мальабсортивный дистальный обходной анастомоз желудка с общим каналом 50 см, что потребовало второй ревизии из-за недостаточности питания, и двое умерли. 22 пациента были перенесены на общий канал 150 см; трем пациентам потребовалась повторная ревизия по поводу недостаточности питания, но %EWL увеличился с 30% до 61% через 1 год и 69% через 5 лет. Они пришли к выводу, что 50-сантиметровый общий канал имеет неприемлемую заболеваемость и смертность.
4. Fobi et al. в 2000 г. представили свои результаты у 65 пациентов после преимущественно неудачной первичной операции с мешочком Fobi. У 15 пациентов развилась белково-калорийная недостаточность, потребовавшая дополнительного питания, а у 6 потребовалась повторная ревизия.
5. В 2001 г. Sapala´s et al. проанализировали частичный результат 303 различных ревизионных операций желудочного шунтирования с использованием микрокарманов с 200-сантиметровой ветвью по Ру, 150-сантиметровой билиопанкреатической ветвью и >200-сантиметровым общим каналом. %EWL в течение 3 лет аналогичен первичной операции (68,6%, 76,6% и 72,3%). Однако анализ подмножества не проводится.
6. Анализ Pareja и соавт. 41 пациента, перенесших различные методы дистальной мальабсорбции, включал 32 ревизионные процедуры после первичного обходного желудочного анастомоза Fobi-Capella. Через 11, 16 и 19 месяцев среднего наблюдения %EWL для ревизионного желудочного шунтирования по Scopinaro, Brolin и Fobi составил 69,7%, 65,0%, 74,8% соответственно. Показатели неудач и успехов согласно Biron et al. предоставлены, но никакого другого анализа подгруппы не предусмотрено.
7. Brolin et al. в 2007 году сообщили, что у 47 из 54 пациентов, перенесших ревизию по поводу неудачной первичной бариатрической операции, был шунтирующий желудочный анастомоз очень, очень длинной конечности с общим каналом от 75 до 100 см и билиопанкреатической ножкой от 15 до 25 см. У 7,4% (n=4) развилась белково-калорийная недостаточность, из которых одному потребовалось 6 недель ППП, два удлинения общего русла (150 см) и одно реверсирование после длительного перерыва с возвратом тяжелых метаболических осложнений. 47,9% серий потеряли не менее 50% EWL за 1 год. Не было никакой разницы между пациентами с первично неудачным рестриктивным и первично неудавшимся шунтированием желудка.
8. Сарр и др. в 2007 г. заявляют, что «пациенты с анатомически интактным, немальабсорбтивным дистальным RYGB при преобразовании в мальабсорбтивный дистальный RYGB нечасто получают хорошие результаты».

Насколько нам известно и после обширного литературного поиска, нет исследования результатов с использованием лапароскопического доступа для ревизионного мальабсорбционного дистального обходного желудочного анастомоза по Ру, специально увеличивающего ограничительный компонент при неудачном первичном мальабсорбционном дистальном желудочном шунтировании. Таким образом, мы решили проанализировать нашу собственную серию, включая кривую обучения и различные ревизионные техники у этой уникальной подгруппы пациентов: 1) ревизионная гастропластика; 2) Фоби-Капелла (статическая группа); 3) регулируемый желудочный бандаж; 4) Преобразование в любую модальность мальабсорбционного дистального обходного желудочного анастомоза, очень, очень длинную конечность или дистальный.

Подводя итог, можно сказать, что после бариатрической хирургии и стандартизации шунтирования желудка отсутствуют очень отдаленные результаты. Лечение неадекватной потери веса или рецидива веса после обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB) остается рефрактерным к медикаментозному лечению. Сообщалось о частоте неудач до 20% и 35% для пациентов с патологическим ожирением и сверхожирением, соответственно, через 2–3 года после операции. Показания к дальнейшему хирургическому вмешательству остаются спорными, как и то, какой тип процедуры рекомендовать. Кроме того, не существует стандартизации длин конечностей, размеров мешков или использования армирующих протезов. Поэтому подход к этим пациентам должен быть таким же индивидуализированным, как и исходные операции. Мы анализируем наш опыт лапароскопического подхода к этим сложным и трудным пациентам.