Adicionando má absorção para bypass gástrico com falha

Desde 1998, houve um aumento substancialmente progressivo da cirurgia bariátrica. Em 2005, a Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (ASMBS) relatou que 81% dos procedimentos bariátricos foram abordados por laparoscopia. 205.000 pessoas, em 2007, foram submetidas à cirurgia bariátrica nos Estados Unidos, das quais aproximadamente 80% foram Bypass Gástrico. Além disso, há uma incompatibilidade entre a elegibilidade e o recebimento da cirurgia bariátrica, com pouco menos de 1% da população elegível sendo tratada para obesidade mórbida por meio de cirurgia bariátrica. Juntamente com o número crescente de procedimentos eletivos de perda de peso primária, até 20% dos pacientes pós-RYGB não conseguem sustentar sua perda de peso além de 2 a 3 anos após o procedimento bariátrico primário11. Assim, a cirurgia revisional para má perda de peso e as reoperações por complicações técnicas ou mecânicas crescerão paralelamente. O RYGB é consistentemente considerado o procedimento revisional de escolha para procedimentos restritivos que falharam.

Atualmente, existem três grandes categorias de procedimentos bariátricos de acordo com seu mecanismo de ação: 1) puramente restritivos, 2) primariamente restritivos com alguma má absorção e 3) primariamente malabsortivos com alguma restrição. Os procedimentos bariátricos padrão modernos reconhecidos pela Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica "ASMBS" incluem os seguintes 1) banda gástrica ajustável, 2) gastrectomia vertical, 3) bypass gástrico, 4) derivação biliopancreática e 5) troca duodenal.

Em geral, faltam estudos de resultados de longo prazo (5-10 anos) e muito longo prazo (> 10 anos) para a cirurgia bariátrica moderna que nos permitam definir melhor o papel de cada um desses procedimentos, especialmente após o advento da abordagem laparoscópica.

Em um modelo animal, animais obesos induzidos por dieta exibindo síndrome metabólica foram submetidos a bypass gástrico em Y de Roux com resultados cirúrgicos altamente reprodutíveis, bem como anormalidades homeostáticas bioquímicas e energéticas semelhantes aos achados pós-RYGB em humanos. O reganho de peso ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes após dois a três anos após BGYR. Parece que os efeitos de promoção de perda de peso de concentrações plasmáticas cronicamente elevadas de PYY dominam os efeitos de promoção de ganho de peso de concentrações plasmáticas reduzidas de leptina, com a proporção relativa de PYY plasmático: concentração de leptina determinando se a perda de peso será sustentada ou recuperada.

Vários estudos compararam diferentes comprimentos de membros de Roux em cirurgia bariátrica primária. Parece que o RYGB de membro longo (150cm), especialmente em pacientes com IMC > 50 kg/m2, confere pelo menos melhor perda de peso a curto prazo sem consequências nutricionais. Por outro lado, outros investigadores não encontraram nenhuma diferença clinicamente significativa na perda de peso com o aumento do comprimento dos membros de Roux, especialmente em pacientes com IMC < 50 kg/m2 23-26. A seguir estão os principais investigadores que aumentaram o componente disabsortivo do bypass gástrico proximal malsucedido como uma estratégia revisional:

1. Torres JC em 1991 foi o primeiro a propor essa estratégia com uma coorte de 140 pacientes acompanhados por 5 anos (taxa de seguimento de 90,5%). As medidas de desfecho tradicionais analisadas foram morbidade precoce (2,1%) e tardia (27%), incluindo desnutrição proteico-calórica (7%); %PEP em 1,2,3,4 e 5 anos foram 89,5%, 91%, 87%, 82,5%, 82,5%, respectivamente; e reoperações.
2. Fox SR e Oh KH et al em 1996 relataram 10 pacientes com bypass gástrico proximal com falha submetidos a bypass gástrico distal de um grupo diverso de cirurgias primárias com falha (n = 80) seguidos por 3 anos com uma taxa de acompanhamento de 92,5%. As medidas de resultado tradicionais relatadas foram morbidade precoce (39%) e tardia (84%); %EPP em 1,2 e 3 anos foi de 83%, 89% e 94%, respectivamente; alta satisfação também foi relatada.
3. Sugerman et al em 1997 publicaram seus resultados com 27 pacientes. Cinco pacientes foram convertidos para um bypass gástrico distal disabsortivo com um canal comum de 50 cm que exigiu uma segunda revisão por desnutrição e dois morreram. 22 pacientes foram revisados ​​para um canal comum de 150 cm; três pacientes precisaram de uma segunda revisão por desnutrição, mas o %EWL passou de 30% para 61% em 1 ano e 69% em 5 anos. Eles concluíram que um canal comum de 50 cm apresentava morbidade e mortalidade inaceitáveis.
4. Fobi et al em 2000 apresentaram seus resultados de 65 pacientes após a maioria das operações primárias malsucedidas da bolsa de Fobi. 15 pacientes desenvolveram desnutrição protéico-calórica necessitando de nutrição suplementar e 6 necessitaram de revisão adicional.
5. A análise parcial dos resultados de 2001 de Sapala et al em 303 procedimentos revisionais de bypass gástrico com microbolsa com um ramo de Roux de 200 cm, ramo biliopancreático de 150 cm e canal comum > 200 cm. %PEP durante 3 anos é semelhante ao procedimento primário (68,6%, 76,6% e 72,3%). No entanto, nenhuma análise de subconjunto é realizada.
6. A análise de Pareja et al de 41 pacientes, submetidos a diversas técnicas de disabsorção distais, incluiu 32 procedimentos revisionais após bypass gástrico Fobi-Capella primário. Aos 11, 16 e 19 meses de acompanhamento médio, %EWL para os bypasses gástricos revisionais estilo Scopinaro, Brolin e Fobi foram 69,7%, 65,0%, 74,8%, respectivamente. Taxas de insucesso e sucesso de acordo com Biron et al. são fornecidas, mas nenhuma outra análise de subgrupo é fornecida.
7. Brolin et al em 2007 relataram que 47 de 54 pacientes submetidos a revisão por falha na cirurgia bariátrica primária tiveram um bypass gástrico muito, muito longo com um canal comum de 75 a 100 cm e um membro biliopancreático de 15 a 25 cm. 7,4% (n=4) desenvolveram desnutrição protéico-calórica, das quais uma necessitou de 6 semanas de NPT, dois alongamentos do canal comum (150cm) e uma reversão após hiato prolongado retornando com complicações metabólicas graves. 47,9% da série perderam pelo menos 50% do EWL em 1 ano. Não houve diferença entre aqueles com falha primária restritiva versus pacientes com bypass gástrico com falha primária.
8. Sarr et al em 2007 afirma que "pacientes com RYGB anatomicamente intacto e não malabsortivo, quando convertidos em RYGB distal malabsortivo, bons resultados não são comuns".

Até onde sabemos e após extensa pesquisa na literatura, não há nenhum estudo de resultado empregando uma abordagem laparoscópica para bypass gástrico em Y de Roux distal disabsortivo revisional, especialmente aumentando o componente restritivo em um bypass gástrico distal disabsortivo primário com falha. Assim, decidimos analisar nossa própria série incluindo a curva de aprendizado e diversas técnicas revisionais neste subconjunto único de pacientes: 1) gastroplastia de revisão; 2) Fobi-Capella (banda estática); 3) Banda gástrica ajustável; 4) Conversão para qualquer modalidade de bypass gástrico distal disabsortivo, membro muito, muito longo ou distal.

Resumindo, há falta de resultados a muito longo prazo após a cirurgia bariátrica e padronização da cirurgia de bypass gástrico. O tratamento da perda de peso inadequada ou recidiva de peso após bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) permanece refratário ao tratamento médico. As taxas de insucesso foram relatadas em até 20% e 35% para obesos mórbidos e superobesos, respectivamente, 2 a 3 anos após a cirurgia. A indicação de nova intervenção cirúrgica permanece controversa, assim como o tipo de procedimento a ser recomendado. Além disso, não há padronização dos comprimentos dos membros, tamanho da bolsa ou uso de reforço protético. Portanto, a abordagem desses pacientes deve ser tão individualizada quanto suas operações originais. Analisamos nossa experiência com a abordagem laparoscópica desses pacientes complexos e desafiadores.