Legger til malabsorpsjon for mislykket gastrisk bypass

Siden 1998 har det vært en betydelig progressiv økning i fedmekirurgi. I 2005 rapporterte American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) at 81 % av bariatriske prosedyrer ble behandlet laparoskopisk. 205 000 mennesker hadde i 2007 fedmekirurgi i USA, hvorav omtrent 80 % av disse var Gastric Bypass. Dessuten er det et misforhold mellom kvalifisering og mottak av fedmekirurgi, med bare mindre enn 1 % av den kvalifiserte befolkningen som behandles for sykelig fedme gjennom fedmekirurgi. Sammen med det økende antallet elektive primære vekttapsprosedyrer, kan opptil 20 % av post RYGB-pasienter ikke opprettholde vekttapet utover 2 til 3 år etter den primære bariatriske prosedyren11. Dermed vil revisjonskirurgi for dårlig vekttap og reoperasjoner for tekniske eller mekaniske komplikasjoner øke parallelt. RYGB anses konsekvent som den valgte revisjonsprosedyren for mislykkede restriktive prosedyrer.

For tiden er det tre brede kategorier av bariatriske prosedyrer i henhold til dens virkningsmekanisme: 1) rent restriktiv, 2) primært restriktiv med noe malabsorpsjon, og 3) primært malabsorptiv med noen restriksjoner. Moderne standard bariatriske prosedyrer anerkjent av American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" inkluderer følgende 1) justerbart magebånd, 2) ermet gastrectomy, 3) gastrisk bypass, 4) biliopankreatisk avledning og 5) duodenal switch.

Generelt er det mangel på langsiktige (5-10 år) og svært langsiktige (> 10 år) utfallsstudier for moderne fedmekirurgi som vil tillate oss å bedre definere rollen til hver av disse prosedyrene, spesielt etter bruken av den laparoskopiske tilnærmingen.

I en dyremodell gjennomgikk diettinduserte overvektige dyr som viser metabolsk syndrom Roux-en-Y gastrisk bypass med svært reproduserbare kirurgiske utfall, så vel som biokjemiske og energiske homeostatiske abnormiteter som ligner på funn etter RYGB hos mennesker. Vektoppgang forekommer hos omtrent 20 % av pasientene etter to til tre år etter RYGB. Det ser ut til at de vekttapsfremmende effektene av kronisk forhøyede plasma-PYY-konsentrasjoner dominerer de vektøkningsfremmende effektene av reduserte plasmaleptinkonsentrasjoner, med det relative plasma-PYY:leptinkonsentrasjonsforholdet som avgjør om vekttapet vil opprettholdes eller gjenvinnes.

Flere studier har sammenlignet ulike Roux-lemlengder ved primær fedmekirurgi. Det ser ut til å være at RYGB med lang lem (150 cm), spesielt hos pasienter med BMI > 50 kg/m2, gir i det minste bedre kortsiktig vekttap uten ernæringsmessige konsekvenser. Motsatt har ikke andre etterforskere funnet noen klinisk signifikant forskjell i vekttap med økende Roux-lemlengder, spesielt hos pasienter med BMI < 50 kg/m2 23-26. Følgende er de viktigste etterforskerne som har økt den malabsorptive komponenten av den mislykkede proksimale gastriske bypass som en revisjonsstrategi:

1. Torres JC i 1991 var den første som foreslo denne strategien med en kohort på 140 pasienter fulgt i 5 år (90,5 % oppfølgingsrate). Analyserte tradisjonelle utfallsmål var tidlig (2,1 %) og sen (27 %) sykelighet inkludert protein-kalori underernæring (7 %). %EWL ved 1,2,3,4 og 5 år var henholdsvis 89,5 %, 91 %, 87 %, 82,5 %, 82,5 %; og re-operasjoner.
2. Fox SR og Oh KH et al rapporterte i 1996 10 mislykkede proksimale gastrisk bypass-pasienter som gjennomgikk distal gastrisk bypass fra en mangfoldig gruppe mislykkede primære operasjoner (n=80) fulgt i 3 år med en oppfølgingsrate på 92,5 %. Rapporterte tradisjonelle utfallsmål var tidlig (39 %) og sen (84 %) sykelighet; %EWL ved 1,2,&3 år var henholdsvis 83 %, 89 % og 94 %; høy tilfredshet ble også rapportert.
3. Sugerman et al publiserte i 1997 sine resultater med 27 pasienter. Fem pasienter ble konvertert til en malabsortiv distal gastrisk bypass med en 50 cm felles kanal som krevde en ny revisjon for underernæring og to døde. 22 pasienter ble revidert til en 150 cm felles kanal; tre pasienter trengte en ny revisjon for underernæring, men %EWL gikk fra 30 % til 61 % etter 1 år og 69 % etter 5 år. De konkluderte med at en 50 cm felles kanal hadde en uakseptabel sykelighet og dødelighet.
4. Fobi et al presenterte i 2000 sine resultater fra 65 pasienter etter stort sett mislykket primær Fobi-poseoperasjon. 15 pasienter utviklet proteinkalori underernæring som krevde tilleggsernæring og 6 krevde ytterligere revisjon.
5. 2001 Sapala's et al delresultatanalyse på 303 varierte revisjonære mikropouch gastrisk bypass prosedyrer med en 200 cm Roux lem, 150 cm biliopankreatisk lem og > 200 cm felles kanal. %EWL i løpet av 3 år er lik den primære prosedyren (68,6 %, 76,6 % og 72,3 %). Imidlertid utføres ingen undergruppeanalyse.
6. Pareja et al-analyse av 41 pasienter som gjennomgikk forskjellige distale malabsorptive teknikker, inkluderte 32 revisjonære prosedyrer etter primær Fobi-Capella gastrisk bypass. Ved 11, 16 og 19 måneders gjennomsnittlig oppfølging var %EWL for Scopinaro-stil, Brolin og Fobi revisjonær gastrisk bypass henholdsvis 69,7 %, 65,0 %, 74,8 %. Mislykket og suksessrate ifølge Biron et al. er gitt, men ingen annen undergruppeanalyse er gitt.
7. Brolin et al rapporterte i 2007 at 47 av 54 pasienter som gjennomgikk revisjon for mislykket primær fedmekirurgi hadde en veldig, veldig lang lem gastrisk bypass med en 75 cm til 100 cm felles kanal og en 15 cm til 25 cm biliopankreatisk lem. 7,4 % (n=4) utviklet protein-kalori underernæring hvorav en krevde 6 uker med TPN, to forlengelse av felleskanalen (150 cm) og en reversering etter en langvarig hiatus som kom tilbake med alvorlige metabolske komplikasjoner. 47,9% av serien mistet minst 50% EWL etter 1 år. Det var ingen forskjell mellom de med primær mislykket restriktiv versus primær mislykket gastrisk bypass-pasient.
8. Sarr et al på 2007 uttaler at "pasienter med anatomisk intakt, ikke-malabsorptiv RYGB når de konverteres til en malabsortiv distal RYGB, gode resultater er ikke vanlig".

Så vidt vi vet og etter omfattende litteratursøk, er det ingen resultatstudie som benytter en laparoskopisk tilnærming for revisjonell malabsorptiv distal Roux-en-Y gastrisk bypass som spesielt øker den restriktive komponenten i en mislykket primær malabsorptiv distal type gastrisk bypass. Derfor bestemte vi oss for å analysere vår egen serie inkludert læringskurven og diverse revisjonsteknikker i denne unike undergruppen av pasienter: 1) revisjonsgastroplastikk; 2) Fobi-Capella (statisk bånd); 3) Justerbart magebånd; 4) Konvertering til enten modalitet av malabsorptiv distal gastrisk bypass, veldig, veldig langt lem eller distalt.

Oppsummert er det mangel på svært langsiktige utfall etter fedmekirurgi og standardisering av gastrisk bypass-operasjon. Behandling av utilstrekkelig vekttap eller vektresidiv etter Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) er fortsatt motstandsdyktig mot medisinsk behandling. Det er rapportert om feilrater på opptil 20 % og 35 % for henholdsvis sykelig overvektige og super overvektige 2 til 3 år etter operasjonen. Indikasjonen for ytterligere kirurgisk inngrep er fortsatt kontroversiell, og det samme gjør hvilken type prosedyre som skal anbefales. Videre er det ingen standardisering av lemlengder, posestørrelse eller bruk av proteseforsterkning. Derfor må tilnærmingen til disse pasientene være like individualisert som deres opprinnelige operasjoner. Vi analyserer vår erfaring med den laparoskopiske tilnærmingen til disse komplekse og utfordrende pasientene.