Imeytymishäiriön lisääminen epäonnistuneen mahalaukun ohituksen vuoksi

Vuodesta 1998 lähtien bariatrisen kirurgian määrä on lisääntynyt huomattavasti. Vuonna 2005 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) raportoi, että 81 % bariatrisista toimenpiteistä lähestyttiin laparoskooppisesti. Vuonna 2007 205 000 ihmiselle tehtiin bariatrinen leikkaus Yhdysvalloissa, joista noin 80 % oli mahalaukun ohitusleikkauksia. Lisäksi kelpoisuus ja bariatrisen leikkauksen saaminen eivät vastaa toisiaan, sillä vain alle 1 % tukikelpoisesta väestöstä hoidetaan sairaalloisen lihavuuden vuoksi bariatrisella leikkauksella. Elektiivisten primaaristen painonpudotustoimenpiteiden lisääntyessä jopa 20 % RYGB:n jälkeisistä potilaista ei pysty ylläpitämään painonpudotusta 2–3 vuoden kuluttua ensisijaisesta bariatrisesta toimenpiteestä11. Näin ollen huonon painonpudotuksen korjaava leikkaus ja teknisten tai mekaanisten komplikaatioiden uusintaleikkaukset lisääntyvät rinnakkain. RYGB:tä pidetään johdonmukaisesti suositeltavana korjausmenettelynä epäonnistuneiden rajoittavien menettelyjen yhteydessä.

Tällä hetkellä on olemassa kolme laajaa bariatristen toimenpiteiden luokkaa sen vaikutusmekanismin mukaan: 1) puhtaasti rajoittavat, 2) ensisijaisesti rajoittavat, jossa on jonkin verran imeytymishäiriötä, ja 3) ensisijaisesti imeytymishäiriö, jossa on joitain rajoituksia. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" tunnustaa nykyaikaiset standardibariatriset menetelmät sisältävät seuraavat 1) säädettävä mahalaukun nauha, 2) sleeve gastrectomy, 3) mahalaukun ohitus, 4) biliopankreaattinen ohjaus ja 5) pohjukaissuolen kytkin.

Yleisesti ottaen nykyaikaisesta bariatrisesta kirurgiasta puuttuu pitkäaikaisia ​​(5-10 vuotta) ja erittäin pitkäaikaisia ​​(> 10 vuotta) tulostutkimuksia, joiden avulla voisimme määritellä paremmin kunkin näistä toimenpiteistä, erityisesti laparoskooppisen lähestymistavan jälkeen.

Eläinmallissa ruokavalion aiheuttamille lihaville eläimille, joilla oli metabolinen oireyhtymä, tehtiin Roux-en-Y mahalaukun ohitus, jolla oli erittäin toistettavia leikkaustuloksia sekä biokemiallisia ja energeettisiä homeostaattisia poikkeavuuksia, jotka ovat samanlaisia ​​kuin RYGB:n jälkeiset löydökset ihmisillä. Painon palautumista tapahtuu noin 20 %:lla potilaista 2–3 vuoden kuluttua RYGB:n jälkeen. Näyttää siltä, ​​että kroonisesti kohonneiden plasman PYY-pitoisuuksien painonpudotusta edistävät vaikutukset hallitsevat alentuneiden plasman leptiinipitoisuuksien painonnousua edistäviä vaikutuksia, jolloin suhteellinen plasman PYY: leptiinipitoisuussuhde määrää, pysyykö vai palautuuko painonpudotus.

Useissa tutkimuksissa on verrattu erilaisia ​​Roux-raajojen pituuksia primaarisessa bariatrisessa leikkauksessa. Näyttää siltä, ​​että pitkän raajan RYGB (150 cm), erityisesti potilailla, joiden BMI on > 50 kg/m2, antaa ainakin paremman lyhytaikaisen painonpudotuksen ilman ravitsemuksellisia seurauksia. Toisaalta muut tutkijat eivät ole havainneet kliinisesti merkitsevää eroa painonpudotuksessa Roux'n raajojen pituuden kasvaessa, etenkään potilailla, joiden BMI on < 50 kg/m2 23-26. Seuraavat ovat tärkeimmät tutkijat, jotka ovat lisänneet epäonnistuneen proksimaalisen mahalaukun ohitusleikkauksen imeytymishäiriökomponenttia tarkistusstrategiana:

1. Torres JC vuonna 1991 ehdotti ensimmäisenä tätä strategiaa 140 potilaan kohortin kanssa, jota seurattiin 5 vuoden ajan (90,5 %:n seurantaprosentti). Analysoidut perinteiset tulosmitat olivat varhainen (2,1 %) ja myöhäinen (27 %) sairastuvuus, mukaan lukien proteiini-kalorialiravitsemus (7 %); %EWL 1, 2, 3, 4 ja 5 vuoden kohdalla olivat 89,5 %, 91 %, 87 %, 82,5 %, 82,5 %; ja uusintaoperaatiot.
2. Fox SR ja Oh KH ym. raportoivat vuonna 1996 10 epäonnistuneesta proksimaalisesta mahalaukun ohituspotilaasta, joille tehtiin distaalinen mahalaukun ohitusleikkaus useista epäonnistuneista ensisijaisista leikkauksista (n = 80), joita seurattiin 3 vuoden ajan 92,5 %:n seurantaprosentilla. Raportoidut perinteiset tulosmittaukset olivat varhainen (39 %) ja myöhäinen (84 %) sairastuvuus; %EWL 1,2 ja 3 vuoden kohdalla oli 83 %, 89 % ja 94 %; myös korkea tyytyväisyys kerrottiin.
3. Sugerman ym. julkaisivat vuonna 1997 tulokset 27 potilaalla. Viisi potilasta muutettiin malabsortiiviseen distaaliseen mahalaukun ohitusleikkaukseen 50 cm:n yhteisellä kanavalla, mikä vaati toisen aliravitsemuksen tarkistamisen ja kaksi kuoli. 22 potilasta tarkistettiin 150 cm:n yhteiseksi kanavaksi; kolme potilasta tarvitsi toisen tarkistuksen aliravitsemuksen vuoksi, mutta %EWL laski 30 %:sta 61 %:iin 1 vuoden kohdalla ja 69 %:iin 5 vuoden kohdalla. He päättelivät, että 50 cm:n yhteisellä kanavalla oli kohtuuton sairastuvuus ja kuolleisuus.
4. Fobi ym. esittelivät vuonna 2000 tulokset 65 potilaasta enimmäkseen epäonnistuneen ensisijaisen Fobi-pussileikkauksen jälkeen. 15 potilaalla kehittyi proteiinikalorialiravitsemus, joka vaati lisäravintoa, ja 6 potilasta vaati lisätarkastuksia.
5. Vuoden 2001 Sapalan ym. osittaistulosanalyysi 303:sta vaihtelevasta revisioivasta mikropussi mahalaukun ohitustoimenpiteestä 200 cm:n Roux-raajalla, 150 cm:n sappihaimaraajalla ja >200 cm:n yhteiskanavalla. %EWL 3 vuoden aikana on samanlainen kuin ensisijainen menettely (68,6 %, 76,6 % ja 72,3 %). Osajoukkoanalyysiä ei kuitenkaan tehdä.
6. Pareja et al:n analyysi 41 potilaasta, joille tehtiin erilaisia ​​distaalisia imeytymishäiriöitä, sisälsi 32 revisiotoimenpiteitä primaarisen Fobi-Capella mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen. Keskimääräisen seurannan 11, 16 ja 19 kuukauden kohdalla %EWL Scopinaro-tyylisille, Brolin- ja Fobi-revisionäärisille mahalaukun ohituksille oli vastaavasti 69,7 %, 65,0 % ja 74,8 %. Epäonnistumis- ja onnistumisprosentit Biron et al. on annettu, mutta muuta alaryhmäanalyysiä ei tarjota.
7. Brolin ym. raportoivat vuonna 2007, että 47 potilaalla 54:stä epäonnistuneen primaarisen bariatrisen leikkauksen uudelleentarkastelun vuoksi oli erittäin, hyvin pitkä raajan mahalaukun ohitusleikkaus, jossa oli 75–100 cm yhteinen kanava ja 15–25 cm:n sappihaimaraaja. 7,4 %:lle (n=4) kehittyi proteiini-kalorialiravitsemus, josta yksi vaati 6 viikon TPN:n, kaksi yhteisen kanavan pidentämistä (150 cm) ja yhden käännöksen pitkän tauon jälkeen, joka palasi vakavin metabolisilla komplikaatioilla. 47,9 % sarjasta menetti vähintään 50 % EWL:stä yhden vuoden aikana. Ei ollut eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli ensisijainen epäonnistunut restriktiivinen ja ensisijainen epäonnistunut mahalaukun ohitushoito.
8. Sarr ym. vuodelta 2007 toteavat, että "potilaat, joilla on anatomisesti ehjä, ei-imeytyvä RYGB, kun ne muunnetaan malabsortiiviseksi distaaliseksi RYGB:ksi, hyvät tulokset eivät ole yleisiä".

Tietojemme mukaan ja laajan kirjallisuushaun jälkeen ei ole olemassa tulostutkimusta, joka käyttäisi laparoskooppista lähestymistapaa revisionaaliseen malabsorptiiviseen distaaliseen Roux-en-Y mahalaukun ohitukseen, joka lisäisi erityisesti rajoittavaa komponenttia epäonnistuneessa primaarisessa malabsorptiivisessa distaalisessa mahalaukun ohituksessa. Näin ollen päätimme analysoida omia sarjojamme, mukaan lukien oppimiskäyrä ja erilaiset tarkistustekniikat tässä ainutlaatuisessa potilaiden alajoukossa: 1) revision gastroplasty; 2) Fobi-Capella (staattinen nauha); 3) Säädettävä mahanauha; 4) Siirtyminen jompaankumpaan malabsorptiiviseen distaaliseen mahalaukun ohitusmuotoon, hyvin, hyvin pitkäksi raajaksi tai distaaliseksi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että bariatrisen leikkauksen ja mahalaukun ohitusleikkauksen standardoinnin jälkeen ei ole saavutettu erittäin pitkän aikavälin tuloksia. Riittämättömän painonpudotuksen tai painon uusimisen hoito Roux-en-Y-gatric bypass (RYGB) -leikkauksen jälkeen on edelleen vaikeaa lääketieteelliselle hoidolle. Epäonnistumisasteita on raportoitu jopa 20 % ja 35 % sairaalloisesti lihavilla ja superlihavilla, vastaavasti 2-3 vuotta leikkauksen jälkeen. Lisäkirurgisen toimenpiteen käyttöaihe on edelleen kiistanalainen, samoin kuin suositeltava toimenpide. Lisäksi raajojen pituuksia, pussin kokoa tai proteesivahvikkeiden käyttöä ei ole standardoitu. Siksi lähestymistavan näihin potilaisiin on oltava yhtä yksilöllinen kuin heidän alkuperäisen leikkauksensa. Analysoimme kokemuksiamme laparoskooppisesta lähestymistavasta näihin monimutkaisiin ja haastaviin potilaisiin.