Felszívódási zavar hozzáadása sikertelen gyomor-bypass esetén

1998 óta a bariátriai sebészet számottevően fokozatosan növekedett. 2005-ben az American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) arról számolt be, hogy a bariátriai eljárások 81%-át laparoszkópos úton közelítették meg. 2007-ben 205 000 emberen estek át bariátriai műtéten az Egyesült Államokban, amelynek körülbelül 80%-a gyomorbypass volt. Ezenkívül eltérés mutatkozik a bariátriai műtétre való jogosultság és a bariátriai műtétre való jogosultság között, mivel a jogosult populáció kevesebb mint 1%-át kezelik kóros elhízás miatt bariátriai műtéten keresztül. Az elektív elsődleges súlycsökkentő eljárások növekvő számával együtt a poszt RYGB-betegek akár 20%-a sem tudja fenntartani a súlycsökkenést az elsődleges bariátriai beavatkozás után 2-3 éven túl11. Így párhuzamosan emelkedik a rossz fogyás miatti revíziós műtétek és a technikai vagy mechanikai szövődmények miatti ismételt műtétek száma. Az RYGB-t következetesen a sikertelen korlátozó eljárások felülvizsgálati eljárásának tekintik.

Jelenleg három nagy kategóriája van a bariátriai eljárásoknak hatásmechanizmusa szerint: 1) tisztán restriktív, 2) elsősorban restrikciós bizonyos felszívódási zavarokkal és 3) elsősorban felszívódási zavarral, bizonyos korlátozással. Az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" által elismert modern standard bariátriai eljárások a következők: 1) állítható gyomorszalag, 2) hüvelyes gastrectomia, 3) gyomor bypass, 4) biliopancreaticus eltérítés és 5) duodenális kapcsoló.

Általánosságban elmondható, hogy hiányoznak a hosszú távú (5-10 év) és a nagyon hosszú távú (> 10 év) kimeneti tanulmányok a modern bariátriai sebészetről, amelyek lehetővé tennék, hogy jobban meghatározzuk ezen eljárások szerepét, különösen a laparoszkópos megközelítés megjelenése után.

Egy állatmodellben az étrend által kiváltott elhízott, metabolikus szindrómát mutató állatok Roux-en-Y gyomor-bypass-on mentek keresztül, nagymértékben reprodukálható műtéti eredménnyel, valamint biokémiai és energetikai homeosztatikus rendellenességekkel, amelyek hasonlóak az RYGB utáni humán eredményekhez. Az RYGB után két-három év elteltével a betegek körülbelül 20%-ánál jelentkezik a súlygyarapodás. Úgy tűnik, hogy a krónikusan megemelkedett plazma PYY-koncentráció súlyvesztést elősegítő hatása dominálja a csökkent plazmaleptin-koncentráció súlygyarapodást elősegítő hatásait, a relatív plazma PYY:leptin-koncentráció aránya pedig meghatározza, hogy a fogyás tartós vagy visszanyerhető.

Számos tanulmány hasonlította össze a különböző Roux-végtaghosszakat az elsődleges bariátriai sebészetben. Úgy tűnik, hogy a hosszú végtag RYGB (150 cm), különösen az 50 kg/m2 BMI feletti betegeknél, legalább jobb rövid távú fogyást eredményez táplálkozási következmények nélkül. Ezzel szemben más kutatók nem találtak klinikailag szignifikáns különbséget a súlycsökkenésben a Roux-végtagok hosszának növekedésével, különösen az 50 kg/m2 alatti BMI-vel rendelkező betegeknél 23-26. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a fő kutatókat, amelyek felülvizsgálati stratégiaként növelték a sikertelen proximális gyomor-bypass malabszorpciós komponensét:

1. 1991-ben Torres JC volt az első, aki javasolta ezt a stratégiát 140 betegből álló csoporttal, akiket 5 évig követtek (90,5%-os követési arány). Az elemzett hagyományos kimeneti mérőszámok a korai (2,1%) és késői (27%) morbiditás voltak, beleértve a fehérje-kalória alultápláltságot (7%); A %EWL 1,2,3,4 és 5 éves korban 89,5%, 91%, 87%, 82,5%, 82,5% volt; és újraműveletek.
2. Fox SR és Oh KH és munkatársai 1996-ban 10 sikertelen proximális gyomorbypass betegről számoltak be a sikertelen elsődleges műtétek sokféle csoportjából (n=80), amelyeket 3 éven keresztül követtek 92,5%-os követési aránnyal. A jelentett hagyományos kimeneti mérőszámok a korai (39%) és késői (84%) morbiditás voltak; A %EWL 1,2 és 3 éves korban 83%, 89% és 94% volt; magas elégedettségről is beszámoltak.
3. Sugerman és munkatársai 1997-ben publikálták eredményeiket 27 betegnél. Öt beteget 50 cm-es közös csatornával rendelkező, malabsortív disztális gyomor-bypass-ra alakítottak át, amely alultápláltság miatti második felülvizsgálatot igényelt, és ketten meghaltak. 22 beteget 150 cm-es közös csatornára módosítottak; három betegnél az alultápláltság miatti második felülvizsgálatra volt szükség, de az EWL százalékos aránya 30%-ról 61%-ra csökkent 1 év után és 69%-ra 5 év után. Arra a következtetésre jutottak, hogy egy 50 cm-es közös csatorna elfogadhatatlan morbiditást és mortalitást mutat.
4. Fobi és munkatársai 2000-ben bemutatták 65, többnyire sikertelen elsődleges Fobi tasakműtétet követő páciens eredményeit. 15 betegnél alakult ki fehérjekalória-alultápláltság, amely kiegészítő táplálkozást igényelt, 6 betegnél pedig további felülvizsgálatra volt szükség.
5. A 2001-es Sapala és munkatársai részleges végeredmény elemzése 303 különböző revíziós micropouch gyomor-bypass eljárásról 200 cm-es Roux-végtaggal, 150 cm-es biliopancreas végtaggal és >200 cm-es közös csatornával. A %EWL 3 év alatt hasonló az elsődleges eljáráshoz (68,6%, 76,6% és 72,3%). Azonban nem végeznek részhalmaz-analízist.
6. Pareja és munkatársai 41, különböző disztális felszívódási technikákon átesett beteg elemzése során 32 revíziós eljárást végeztek az elsődleges Fobi-Capella gyomor-bypass után. Az átlagos követés 11., 16. és 19. hónapjában a Scopinaro-stílusú, Brolin és Fobi revíziós gyomor-bypass esetén az EWL 69,7%, 65,0%, 74,8% volt. A kudarcok és a sikerek aránya Biron et al. megadják, de más alcsoport-elemzést nem adnak meg.
7. Brolin és munkatársai 2007-ben arról számoltak be, hogy a sikertelen elsődleges bariátriai műtét miatt felülvizsgálaton átesett 54 beteg közül 47-nek nagyon-nagyon hosszú végtag gyomorbypass volt, 75–100 cm-es közös csatornával és 15–25 cm-es biliopancreatikus végtaggal. 7,4%-ban (n=4) alakult ki fehérje-kalória alultápláltság, amelyből egy 6 hét TPN-t, két közös csatorna meghosszabbítást (150 cm) és egy megfordítást igényelt egy hosszabb szünet után, ami súlyos anyagcsere-szövődményekkel tért vissza. A sorozatok 47,9%-a legalább 50%-os EWL-t veszített 1 év alatt. Nem volt különbség az elsődleges sikertelen restriktív és az elsődleges sikertelen gyomorbypass betegek között.
8. Sarr és munkatársai 2007-ben kijelentik, hogy „az anatómiailag ép, nem felszívódási zavarban szenvedő betegeknél, ha malabszorpciós disztális RYGB-vé alakítják át, nem jellemző a jó eredmény”.

Legjobb tudomásunk szerint és kiterjedt szakirodalmi kutatást követően nem létezik laparoszkópos megközelítést alkalmazó eredménytanulmány a revíziós malabszorptív disztális Roux-en-Y gyomor-bypass esetében, amely kifejezetten növelné a restrikciós komponenst egy sikertelen elsődleges malabszorptív disztális típusú gyomorbypass esetén. Ezért úgy döntöttünk, hogy elemezzük saját sorozatunkat, beleértve a tanulási görbét és a különféle revíziós technikákat a betegek ezen egyedülálló alcsoportjában: 1) revíziós gyomorplasztika; 2) Fobi-Capella (statikus sáv); 3) Állítható gyomorszalag; 4) Átállás a malabszorpciós disztális gyomorbypass egyik módozatára, nagyon-nagyon hosszú végtagra vagy disztálisra.

Összefoglalva, hiányoznak a nagyon hosszú távú eredmények a bariátriai műtét és a gyomor bypass műtét standardizálása után. A Roux-en-Y gyomor-bypass (RYGB) utáni nem megfelelő fogyás vagy súlyvisszaesés kezelése továbbra is ellenálló az orvosi kezeléssel szemben. A kórosan elhízottak és a szuperelhízottak esetében a sikertelenség aránya 2-3 évvel a műtét után 20%, illetve 35% volt. A további sebészeti beavatkozás indikációja továbbra is ellentmondásos, csakúgy, mint az, hogy milyen típusú eljárást javasoljunk. Továbbá nincs szabványosítás a végtagok hosszára, a tasak méretére vagy a protézis megerősítésére vonatkozóan. Ezért ezeknek a betegeknek a megközelítésének ugyanolyan személyre szabottnak kell lennie, mint az eredeti műtéteiknek. Elemezzük a laparoszkópos megközelítéssel kapcsolatos tapasztalatainkat ezen összetett és kihívásokkal teli betegeknél.