Aggiunta di malassorbimento per bypass gastrico fallito

Dal 1998 si è registrato un aumento sostanzialmente progressivo della chirurgia bariatrica. Nel 2005, l'American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) ha riferito che l'81% delle procedure bariatriche veniva affrontato per via laparoscopica. 205.000 persone, nel 2007, hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica negli Stati Uniti, di cui circa l'80% è stato bypass gastrico. Inoltre, vi è una discrepanza tra l'idoneità e la ricezione della chirurgia bariatrica con poco meno dell'1% della popolazione idonea trattata per l'obesità patologica attraverso la chirurgia bariatrica. Insieme al crescente numero di procedure primarie elettive per la perdita di peso, fino al 20% dei pazienti post RYGB non è in grado di sostenere la propria perdita di peso oltre i 2 o 3 anni dopo la procedura bariatrica primaria11. Pertanto, la chirurgia di revisione per scarsa perdita di peso e i reinterventi per complicanze tecniche o meccaniche aumenteranno in modo parallelo. RYGB è costantemente considerato la procedura di revisione scelta per le procedure restrittive fallite.

Attualmente esistono tre grandi categorie di procedure bariatriche in base al suo meccanismo d'azione: 1) puramente restrittive, 2) principalmente restrittive con qualche malassorbimento e 3) principalmente malassorbitive con qualche restrizione. Le moderne procedure bariatriche standard riconosciute dall'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" includono i seguenti 1) bendaggio gastrico regolabile, 2) sleeve gastrectomy, 3) bypass gastrico, 4) diversione biliopancreatica e 5) switch duodenale.

In generale, mancano studi di esito a lungo termine (5-10 anni) e a lunghissimo termine (> 10 anni) per la moderna chirurgia bariatrica che consentano di definire meglio il ruolo di ciascuna di queste procedure, in particolare dopo l'avvento dell'approccio laparoscopico.

In un modello animale, gli animali obesi indotti dalla dieta che presentano sindrome metabolica sono stati sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y con esiti chirurgici altamente riproducibili, nonché anomalie omeostatiche biochimiche ed energetiche simili ai risultati post-RYGB negli esseri umani. La ripresa del peso si verifica in circa il 20% dei pazienti dopo due o tre anni dopo RYGB. Sembra che gli effetti di promozione della perdita di peso delle concentrazioni plasmatiche cronicamente elevate di PYY dominino gli effetti di promozione dell'aumento di peso delle concentrazioni plasmatiche di leptina abbassate, con il relativo rapporto tra PYY plasmatico e concentrazione di leptina che determina se la perdita di peso sarà sostenuta o recuperata.

Diversi studi hanno confrontato diverse lunghezze degli arti Roux nella chirurgia bariatrica primaria. Sembra che il RYGB dell'arto lungo (150 cm), specialmente nei pazienti con BMI > 50 kg/m2, conferisca almeno una migliore perdita di peso a breve termine senza conseguenze nutrizionali. Al contrario, altri ricercatori non hanno trovato alcuna differenza clinicamente significativa nella perdita di peso con l'aumento della lunghezza degli arti Roux, specialmente nei pazienti con BMI < 50 kg/m2 23-26. I seguenti sono i principali ricercatori che hanno aumentato la componente di malassorbimento del bypass gastrico prossimale fallito come strategia di revisione:

1. Torres JC nel 1991 è stato il primo a proporre questa strategia con una coorte di 140 pazienti seguiti per 5 anni (tasso di follow-up del 90,5%). Le misure di esito tradizionali analizzate erano la morbilità precoce (2,1%) e tardiva (27%), inclusa la malnutrizione proteico-calorica (7%); %EWL a 1, 2, 3, 4 e 5 anni erano 89,5%, 91%, 87%, 82,5%, 82,5%, rispettivamente; e re-operazioni.
2. Fox SR e Oh KH et al nel 1996 hanno riportato 10 pazienti con bypass gastrico prossimale fallito sottoposti a bypass gastrico distale da un gruppo eterogeneo di interventi chirurgici primari falliti (n=80) seguiti per 3 anni con un tasso di follow-up del 92,5%. Le misure di esito tradizionali riportate erano la morbilità precoce (39%) e tardiva (84%); La %EWL a 1,2 e 3 anni era rispettivamente dell'83%, 89% e 94%; è stata segnalata anche un'elevata soddisfazione.
3. Sugerman et al nel 1997 hanno pubblicato i loro risultati con 27 pazienti. Cinque pazienti sono stati convertiti a un bypass gastrico distale malassorbitivo con un canale comune di 50 cm che ha richiesto una seconda revisione per malnutrizione e due sono deceduti. 22 pazienti sono stati rivisti a un canale comune di 150 cm; tre pazienti hanno richiesto una seconda revisione per malnutrizione, ma la %EWL è passata dal 30% al 61% a 1 anno e al 69% a 5 anni. Hanno concluso che un canale comune di 50 cm aveva una morbilità e una mortalità inaccettabili.
4. Fobi et al nel 2000 hanno presentato i suoi risultati su 65 pazienti dopo un'operazione primaria con sacchetto Fobi per lo più fallita. 15 pazienti hanno sviluppato una malnutrizione calorica proteica che richiede un'alimentazione supplementare e 6 hanno richiesto un'ulteriore revisione.
5. L'analisi dei risultati parziali di Sapala et al del 2001 su 303 varie procedure revisionali di bypass gastrico con microsacca con un arto Roux di 200 cm, un arto biliopancreatico di 150 cm e un canale comune >200 cm. %EWL durante 3 anni è simile alla procedura primaria (68,6%, 76,6% e 72,3%). Tuttavia non viene eseguita alcuna analisi di sottoinsieme.
6. L'analisi di Pareja et al di 41 pazienti, sottoposti a diverse tecniche di malassorbimento distale, ha incluso 32 procedure di revisione dopo bypass gastrico Fobi-Capella primario. A 11, 16 e 19 mesi di follow-up medio, la %EWL per i bypass gastrici revisionari stile Scopinaro, Brolin e Fobi era rispettivamente del 69,7%, 65,0% e 74,8%. Percentuali di fallimento e successo secondo Biron et al. sono fornite ma non viene fornita alcuna altra analisi di sottogruppo.
7. Brolin et al nel 2007 hanno riferito che 47 pazienti su 54 sottoposti a revisione per chirurgia bariatrica primaria fallita avevano un bypass gastrico di arto molto, molto lungo con un canale comune da 75 cm a 100 cm e un arto biliopancreatico da 15 cm a 25 cm. Il 7,4% (n=4) ha sviluppato una malnutrizione proteico-calorica di cui una ha richiesto 6 settimane di TPN, due allungamenti del canale comune (150 cm) e un'inversione dopo una pausa prolungata ritornando con gravi complicanze metaboliche. Il 47,9% delle serie ha perso almeno il 50% di EWL a 1 anno. Non c'era alcuna differenza tra quelli con pazienti con bypass gastrico primario fallito rispetto a pazienti con bypass gastrico primario fallito.
8. Sarr et al nel 2007 affermano che "i pazienti con RYGB anatomicamente intatto e non malassorbitivo quando vengono convertiti in un RYGB distale malassorbitivo, non sono comuni buoni risultati".

Per quanto ne sappiamo e dopo un'ampia ricerca in letteratura, non esiste uno studio sui risultati che utilizzi un approccio laparoscopico per il bypass gastrico Roux-en-Y distale malassorbitivo revisionale che aumenti in modo particolare la componente restrittiva in un tipo di bypass gastrico distale malassorbimento primario fallito. Pertanto, abbiamo deciso di analizzare la nostra serie includendo la curva di apprendimento e le diverse tecniche di revisione in questo sottogruppo unico di pazienti: 1) gastroplastica di revisione; 2) Fobi-Capella (banda statica); 3) Benda gastrica regolabile; 4) Conversione in entrambe le modalità di bypass gastrico distale malassorbimento, arto molto, molto lungo o distale.

Riassumendo, mancano risultati a lungo termine dopo la chirurgia bariatrica e la standardizzazione della chirurgia di bypass gastrico. Il trattamento della perdita di peso inadeguata o della recidiva del peso dopo bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) rimane refrattario al trattamento medico. Sono stati segnalati tassi di fallimento fino al 20% e al 35% per gli obesi patologici e super obesi, rispettivamente a 2 o 3 anni dopo l'intervento chirurgico. L'indicazione per un ulteriore intervento chirurgico rimane controversa, così come il tipo di procedura da raccomandare. Inoltre, non vi è alcuna standardizzazione delle lunghezze degli arti, delle dimensioni della sacca o dell'uso di rinforzi protesici. Pertanto l'approccio a questi pazienti deve essere individualizzato come le loro operazioni originali. Analizziamo la nostra esperienza con l'approccio laparoscopico a questi pazienti complessi e impegnativi.