Adición de malabsorción para bypass gástrico fallido

Desde 1998, ha habido un aumento sustancialmente progresivo en la cirugía bariátrica. En 2005, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) informó que el 81% de los procedimientos bariátricos se abordaron por vía laparoscópica. 205.000 personas, en 2007, se sometieron a cirugía bariátrica en los Estados Unidos, de las cuales aproximadamente el 80% de estas fueron Bypass Gástrico. Además, existe una discrepancia entre la elegibilidad y la recepción de la cirugía bariátrica con poco menos del 1 % de la población elegible que recibe tratamiento para la obesidad mórbida mediante cirugía bariátrica. Junto con el número creciente de procedimientos de pérdida de peso primarios electivos, hasta el 20 % de los pacientes que se sometieron a un BGYR no pueden mantener su pérdida de peso más allá de 2 a 3 años después del procedimiento bariátrico primario11. Así, de forma paralela aumentarán las cirugías de revisión por mala pérdida de peso y las reintervenciones por complicaciones técnicas o mecánicas. RYGB se considera constantemente el procedimiento de revisión de elección para los procedimientos restrictivos fallidos.

En la actualidad, existen tres amplias categorías de procedimientos bariátricos según su mecanismo de acción: 1) puramente restrictivos, 2) principalmente restrictivos con alguna malabsorción y 3) principalmente malabsortivos con alguna restricción. Los procedimientos bariátricos estándar modernos reconocidos por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica "ASMBS" incluyen los siguientes 1) banda gástrica ajustable, 2) gastrectomía en manga, 3) bypass gástrico, 4) derivación biliopancreática y 5) cruce duodenal.

En general, faltan estudios de resultados a largo plazo (5-10 años) y muy largo plazo (> 10 años) para la cirugía bariátrica moderna que nos permitan definir mejor el papel de cada uno de estos procedimientos, especialmente después del advenimiento del abordaje laparoscópico.

En un modelo animal, los animales obesos inducidos por la dieta que presentaban síndrome metabólico se sometieron a un bypass gástrico en Y de Roux con resultados quirúrgicos altamente reproducibles, así como anomalías bioquímicas y homeostáticas energéticas similares a los hallazgos posteriores al RYGB en humanos. La recuperación de peso ocurre en aproximadamente el 20 % de los pacientes después de dos o tres años después de la BGYR. Parece que los efectos que promueven la pérdida de peso de las concentraciones de PYY en plasma crónicamente elevadas dominan los efectos que promueven la ganancia de peso de las concentraciones de leptina en plasma más bajas, con la proporción relativa de PYY en plasma: concentración de leptina que determina si la pérdida de peso se mantendrá o se recuperará.

Varios estudios han comparado diferentes longitudes de extremidades de Roux en cirugía bariátrica primaria. Parece ser que la BGYR de miembros largos (150 cm), especialmente en pacientes con IMC > 50 kg/m2, confiere al menos una mejor pérdida de peso a corto plazo sin consecuencias nutricionales. Por el contrario, otros investigadores no han encontrado ninguna diferencia clínicamente significativa en la pérdida de peso con el aumento de la longitud de las extremidades de Roux, especialmente en pacientes con IMC < 50 kg/m2 23-26. Los siguientes son los principales investigadores que han aumentado el componente malabsortivo del bypass gástrico proximal fallido como estrategia de revisión:

1. Torres JC en 1991 fue el primero en proponer esta estrategia con una cohorte de 140 pacientes seguidos durante 5 años (tasa de seguimiento del 90,5%). Las medidas de resultado tradicionales analizadas fueron morbilidad temprana (2,1%) y tardía (27%), incluida la desnutrición proteico-calórica (7%); El %EWL a 1, 2, 3, 4 y 5 años fue 89,5 %, 91 %, 87 %, 82,5 %, 82,5 %, respectivamente; y reoperaciones.
2. Fox SR y Oh KH et al en 1996 informaron 10 pacientes con bypass gástrico proximal fallido que se sometieron a bypass gástrico distal de un grupo diverso de cirugías primarias fallidas (n = 80) seguidos durante 3 años con una tasa de seguimiento del 92,5%. Las medidas de resultado tradicionales informadas fueron morbilidad temprana (39%) y tardía (84%); El %EWL a 1, 2 y 3 años fue 83 %, 89 % y 94 %, respectivamente; También se informó una alta satisfacción.
3. Sugerman et al en 1997 publicaron sus resultados con 27 pacientes. Cinco pacientes fueron convertidos a un bypass gástrico distal malabsortivo con un canal común de 50 cm que requirió una segunda revisión por desnutrición y dos fallecieron. 22 pacientes fueron revisados ​​a un canal común de 150cm; tres pacientes requirieron una segunda revisión por desnutrición pero el %EWL pasó del 30% al 61% al año y al 69% a los 5 años. Llegaron a la conclusión de que un canal común de 50 cm tenía una morbilidad y mortalidad inaceptables.
4. Fobi et al en 2000 presentaron sus resultados de 65 pacientes después de una operación de bolsa de Fobi primaria fallida en su mayoría. 15 pacientes desarrollaron desnutrición proteico-calórica que requirió nutrición suplementaria y 6 requirieron revisión adicional.
5. El análisis de resultados parciales de Sapala et al de 2001 en 303 procedimientos variados de derivación gástrica con microbolsa de revisión con una rama de Roux de 200 cm, una rama biliopancreática de 150 cm y un canal común de >200 cm. El %EWL durante 3 años es similar al del procedimiento primario (68,6%, 76,6% y 72,3%). Sin embargo, no se realiza ningún análisis de subconjuntos.
6. El análisis de Pareja et al de 41 pacientes, sometidos a diversas técnicas de malabsorción distal, incluyó 32 procedimientos de revisión después de un bypass gástrico primario de Fobi-Capella. A los 11, 16 y 19 meses de seguimiento medio, el %EWL para los bypass gástricos de revisión estilo Scopinaro, Brolin y Fobi fue del 69,7 %, 65,0 % y 74,8 %, respectivamente. Tasas de fracaso y éxito según Biron et al. se proporcionan pero no se proporciona ningún otro análisis de subgrupos.
7. Brolin et al en 2007 informaron que 47 de 54 pacientes sometidos a revisión por cirugía bariátrica primaria fallida tenían un bypass gástrico de rama muy, muy larga con un canal común de 75 cm a 100 cm y una rama biliopancreática de 15 cm a 25 cm. El 7,4% (n=4) desarrolló desnutrición proteico-calórica de la que uno requirió 6 semanas de NPT, dos elongaciones del canal común (150cm) y una reversión tras un parón prolongado que volvió con complicaciones metabólicas graves. El 47,9% de la serie perdió al menos el 50% de la PPE al año. No hubo diferencia entre aquellos con bypass gástrico restrictivo primario fallido versus pacientes con bypass gástrico primario fallido.
8. Sarr et al en 2007 afirman que "los pacientes con BGYR no malabsortivo anatómicamente intacto cuando se convierten a un BGYR distal malabsortivo, no son comunes los buenos resultados".

Hasta donde sabemos y después de una extensa búsqueda bibliográfica, no existe ningún estudio de resultados que emplee un abordaje laparoscópico para el bypass gástrico en Y de Roux distal malabsortivo de revisión, especialmente aumentando el componente restrictivo en un tipo de bypass gástrico distal primario malabsortivo fallido. Por lo tanto, decidimos analizar nuestra propia serie que incluye la curva de aprendizaje y diversas técnicas de revisión en este subgrupo único de pacientes: 1) gastroplastia de revisión; 2) Fobi-Capella (banda estática); 3) Banda gástrica ajustable; 4) Conversión a cualquier modalidad de derivación gástrica distal malabsortiva, rama muy, muy larga o distal.

En resumen, faltan resultados a muy largo plazo después de la cirugía bariátrica y la estandarización de la cirugía de bypass gástrico. El tratamiento de la pérdida de peso inadecuada o la reincidencia de peso después de un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) sigue siendo refractario al tratamiento médico. Se han informado tasas de fracaso de hasta el 20 % y el 35 % para los obesos mórbidos y los súper obesos, respectivamente, a los 2 o 3 años después de la cirugía. La indicación de una nueva intervención quirúrgica sigue siendo controvertida, al igual que qué tipo de procedimiento recomendar. Además, no existe una estandarización de las longitudes de las extremidades, el tamaño de la bolsa o el uso de refuerzo protésico. Por lo tanto, el abordaje de estos pacientes debe ser tan individualizado como sus operaciones originales. Analizamos nuestra experiencia con el abordaje laparoscópico de estos pacientes complejos y desafiantes.