Chlorhexidin ústní voda a bakteriální kontaminace během endoskopie

Pozadí:

Transluminální endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem (NOTES) je chirurgická technika, která se v posledních pěti letech rychle vyvíjí. Technika má pravděpodobně velký potenciál v chirurgické gastroenterologii, urologii a gynekologii.

Technika je založena na myšlence minimálně invazivní chirurgie. Lidský organismus je při chirurgickém zákroku ovlivněn stresovou reakcí. Tato stresová reakce může být minimalizována zmenšením velikosti otvorů, čímž chirurg získá přístup k orgánům. To ovlivňuje, jak rychle se pacient po operaci zotaví a může být propuštěn a vrátí se do každodenního života a práce. Stejný principál byl zodpovědný za chirurgický vývoj v posledních 15-20 letech, kdy mnoho postupů přešlo od tradičních otevřených operací s velkými řezy v břišní stěně k laparoskopické operaci s kamerami přes malé otvory v břišní stěně.

Nejnovějším přírůstkem do minimálně invazivní chirurgie je NOTES. Zde chirurg získá přístup k břišním orgánům pomocí flexibilních endoskopů přes přirozené otvory těla, tj. ústa a žaludek. S touto technikou se chirurg vyhýbá proříznutí kůže a svalu břišní stěny, čímž se minimalizuje reakce na chirurgický stres. Tím se minimalizuje pooperační bolest, výskyt incizních kýl, eliminuje se infekce rány a náležitě se zabrání tvorbě jizevnaté tkáně v dutině břišní, která vede k ileu. Konečným výsledkem je rychlejší vybíjení a lepší kosmetický výsledek.

V četných studiích na zvířatech bylo prokázáno, že NOTES je proveditelný a v posledních letech rychle narůstá počet publikovaných sérií pacientů.

Existuje však riziko infekce spojené s přístupem do dutiny břišní přirozeným tělesným otvorem, který je zpočátku nečistý a nelze jej dezinfikovat stejným způsobem jako kůži břišní stěny.

Četné mikrobiologické studie na prasatech prokázaly, že dochází k přenosu bakterií z tělního otvoru (tj. úst) do břišní dutiny při provádění NOTES, ale tato kontaminace nemá žádnou korelaci s infekcí po operaci, a to ani z hlediska hojení nebo přežití.

Z literatury není jasné, zda by měla být pacientům nabídnuta léčba inhibitorem protonové pumpy (PPI) ke snížení kyselosti žaludku před intervencemi NOTES. Důvodem bylo, že taková léčba může snížit kyselost žaludečních šťáv a tím snížit výskyt chemické peritonitidy, ke které může dojít, když kyselé šťávy proudí ze žaludku a do břišní dutiny. Je však známo, že kyselé prostředí žaludku poskytuje přirozenou bariéru pro bakterie. Snížení kyselosti žaludečních šťáv by mohlo potenciálně zvýšit riziko bakteriální peritonitidy.

Je známo, že bakteriální obsah žaludku je nízký kvůli kyselému prostředí, ale bakterie přenášené z úst a hrdla endoskopem by mohly potenciálně vést k bakteriální peritonitidě.

To, že bakterie z krku mohou vést k infekcím v důsledku přístrojového vybavení, je známo z jednotek intenzivní péče. Ventilovaní pacienti mohou riskovat, že dostanou pneumonii s bakteriemi z krku. Několik studií ukázalo, že používání ústní vody s roztokem chlorhexidinu může snížit riziko pneumonie související s ventilátorem.

Hypotéza:

Ústní voda s 2 cl 0,2% roztoku chlorhexidinu před gastroskopií snižuje bakteriální obsah v kulturách odebraných ze žaludku a endoskopu po gastroskopii.

Současné ošetření PPI poskytuje vyšší počet bakterií v kulturách.

Účastníci pokusu:

Účastníci studie budou vybráni mezi pacienty doporučenými ke gastroskopii v ambulantním prostředí v nemocnici Herlev, Gentofte a Bispebjerg.

Účastníci musí být starší 18 let bez ohledu na pohlaví. Účastníci jsou zařazeni po ústní a písemné informaci o zkoušce as písemným souhlasem. Žádost o účast a písemné informace o studii se zasílají pacientovi klasickou poštou. Ústní informace se podává v den gastroskopie. Zařazení do studie nemá žádné důsledky pro účely gastroskopie nebo pro jakékoli další diagnostické postupy nebo léčby. Účastníci trialu mohou kdykoli bez následků odstoupit od trialu.

Metoda:

Zařazení účastníci jsou randomizováni vylosováním náhodné obálky s průběžným registračním číslem obsahující informaci, zda je pacient zařazen do intervenční nebo kontrolní skupiny.

V obálce je přiložen registrační formulář, kde je zaznamenáno: pohlaví, věk, váha, výška, indikace ke gastroskopii, počet instrumentárií při gastroskopii, použití výplachu a odsávání a ošetření PPI.

Bezprostředně před gastroskopií provádějí účastníci intervenční skupiny ústní vodu 2 cl 0,2% chlorhexidinu po dobu 30 sekund.

Účastníci kontrolní skupiny neprovádějí před gastroskopií žádnou ústní vodu.

Gastroskopie se provádí v souladu s indikací.

Od každého účastníka budou odebrány celkem 2 vzorky kultury. Vzorky kultury jsou odeslány na oddělení klinické mikrobiologie nemocnice Herlev ke kultivaci, počtu bakterií a typizaci.

První kultivační vzorek se odebere nakapáním 50 ml sterilního fyziologického roztoku přes přístrojový kanál s gastroskopem umístěným ve fundu žaludku. Přibližně 10 ml se odsaje stejným kanálem v antru žaludku.

Druhý vzorek kultury se odebere z gastroskopu po výkonu propláchnutím instrumentačního kanálu sterilním fyziologickým roztokem. Na distálním konci gastroskopu se odebere vzorek o objemu přibližně 10 ml.

Vzorky jsou označeny příslušnými průběžnými evidenčními čísly podle randomizace.

Nežádoucí účinky, nepohodlí a rizika:

S používáním ústní vody chlorhexidinu nejsou spojeny žádné vedlejší účinky.

S gastroskopií je spojeno určité nepohodlí. Není to výsledek účasti na soudním řízení.

Mnoho pacientů pociťuje mírné nepohodlí, když gastroskop prochází hrdlem. Průchod může stimulovat zvracení. Z tohoto důvodu se gastroskopie provádí vždy s pacientem v poloze na levé straně, aby byly zajištěny volné dýchací cesty. Během gastroskopie a v prvních dnech po ní může být v krku mírná bolestivost a podráždění.

Jediným nepohodlím, které je přímo spojeno s účastí ve studii, je pro polovinu účastníků chuť ústní vody s chlorhexidinem.

Neexistují žádná rizika spojená s účastí ve studii, ačkoli existují určitá rizika spojená se samotnou gastroskopií. Jedná se o krvácení ze stěny žaludku a perforaci žaludku nebo dvanáctníku. Tyto komplikace jsou velmi vzácné.

Etika:

Vzhledem k tomu, že účastníci jsou přijímáni po doporučení praktického lékaře ke gastroskopii, indikace ke gastroskopii již byla posouzena a převažuje nad výše zmíněnými vzácnými riziky.

Jediným nepohodlím, které přímo souvisí se stezkou, je u poloviny účastníků krátký pocit pachuti v ústech.

Výsledky získané ze studie značně zastiňují mírné nepohodlí spojené s chutí chlorhexidinové ústní vody.

Ekonomika:

Výše zmíněná studie je součástí doktorského projektu, který se snaží překlenout propast mezi studiemi na zvířatech a implementací NOTES v každodenní klinické praxi.

Platy jsou financovány z grantů Kodaňské univerzity, výzkumné rady nemocnice Herlev a výzkumné nadace pro výzkum zdraví v oblasti Capitol of Denmark. Provozní náklady jsou hrazeny z grantů soukromých nadací. O projekt není žádný komerční zájem ani podpora.