Klorhexidin munvatten och bakteriell kontaminering under endoskopi

Bakgrund:

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTERS) är en kirurgisk teknik som har utvecklats snabbt under de senaste fem åren. Tekniken har sannolikt en stor potential inom kirurgisk gastroenterologi, urologi och gynekologi.

Tekniken bygger på idén om minimalt invasiv kirurgi. Den mänskliga organismen påverkas av en stressreaktion när den utsätts för operation. Denna stressrespons kan minimeras genom att minska storleken på öppningarna varigenom kirurgen får tillgång till organen. Detta påverkar hur snabbt en patient återhämtar sig efter operationen och kan skrivas ut och återuppta vardagen och arbetet. Samma huvudman har varit ansvarig för den kirurgiska utvecklingen de senaste 15-20 åren där många ingrepp har gått från traditionella öppna operationer med stora snitt i bukväggen till laparoskopisk kirurgi med kameror genom små hål i bukväggen.

Det senaste tillskottet till minimal invasiv kirurgi är NOTES. Här får kirurgen tillgång till bukorganen med flexibla endoskop genom kroppens naturliga öppningar, dvs mun och mage. Med denna teknik undviker kirurgen att skära igenom hud och muskler i bukväggen, vilket minimerar kirurgisk stressrespons. Detta minimerar postoperativ smärta, förekomsten av incisionsbråck, eliminerar sårinfektion och förhindrar på rätt sätt ärrvävnadsbildning inuti bukhålan som leder till ileus. Slutresultatet är en snabbare urladdning och ett bättre kosmetiskt resultat.

Det har visat sig i ett flertal djurstudier att NOTES är genomförbart och på senare år ett snabbt ökande antal publicerade patientserier.

Det finns dock en infektionsrisk förknippad med att komma åt bukhålan genom en naturlig kroppsöppning, som initialt är oren och inte kan desinficeras på samma sätt som huden i bukväggen.

Flera mikrobiologiska grisstudier har visat att det sker överföring av bakterier från kroppsöppningen (dvs. mun) till bukhålan när man utför NOTES, men denna kontaminering har inget samband med infektion efter operation, varken när det gäller läkning eller överlevnad.

Det är oklart från litteraturen om patienter bör erbjudas protonpumpshämmare (PPI)-behandling för att minska surheten i magen innan NOTES-interventioner. Skälet har varit att en sådan behandling kan göra magsafterna mindre sura och därigenom minska förekomsten av kemisk peritonit, som kan uppstå när sura juicer rinner från magsäcken och in i bukhålan. Det är dock känt att den sura miljön i magen utgör en naturlig barriär för bakterier. Att göra magsaften mindre sur kan potentiellt öka risken för bakteriell peritonit.

Det är känt att bakterieinnehållet i magen är lågt på grund av den sura miljön, men bakterier som överförs från mun och svalg med endoskopet kan potentiellt resultera i bakteriell peritonit.

Att bakterier från halsen kan leda till infektioner på grund av instrumentering är känt från intensivvårdsavdelningar. Ventilerade patienter kan riskera att få lunginflammation med bakterier från halsen. Flera studier har visat att användning av munvatten med en klorhexidinlösning kan minska risken för ventilatorrelaterad lunginflammation.

Hypotes:

Munskölj med 2 cl 0,2% klorhexidinlösning före en gastroskopi minskar bakteriehalten i kulturer som tas från magsäcken och endoskopet efter en gastroskopi.

Samtidig PPI-behandling ger högre bakterietal i kulturerna.

Provdeltagare:

Försöksdeltagare kommer att rekryteras bland patienter som hänvisas till gastroskopi i öppenvård, vid Herlev, Gentofte och Bispebjerg Hospital.

Deltagare måste vara över 18 år oavsett kön. Deltagarna ingår efter muntlig och skriftlig information om rättegången och med skriftligt samtycke. Begäran om deltagande och skriftlig information om prövningen skickas till patienten med vanlig post. Den muntliga informationen ges på dagen för gastroskopi. Inkludering i prövningen har inga konsekvenser för syftet med gastroskopin, eller för några ytterligare diagnostiska procedurer eller behandlingar. Provdeltagare kan när som helst dra sig ur försöket utan konsekvenser.

Metod:

Inkluderade deltagare randomiseras genom att dra ett slumpmässigt kuvert med ett löpande registreringsnummer innehållande information om patienten är tilldelad interventions- eller kontrollgrupp.

I kuvertet bifogas en anmälningsblankett där följande antecknas: kön, ålder, vikt, längd, indikation för gastroskopi, antal instrument vid gastroskopi, användning av sköljning och sug samt PPI-behandling.

Deltagarna i interventionsgruppen utför ett munvatten med 2 cl 0,2 % klorhexidin i 30 sekunder omedelbart före gastroskopin.

Deltagarna i kontrollgruppen utför inget munvatten före gastroskopin.

Gastroskopin utförs i enlighet med indikationen.

Totalt 2 odlingsprover kommer att tas från varje deltagare. Odlingsproverna skickas till avdelningen för klinisk mikrobiologi, Herlev sjukhus för odling, bakterieräkning och typning.

Det första odlingsprovet tas genom att tillsätta 50 ml steril koksaltlösning genom instrumenteringskanalen med gastroskopet placerat i ögonbotten i magen. Ungefär 10 ml sugs upp genom samma kanal i antrum av magen.

Det andra odlingsprovet tas från gastroskopet efter proceduren genom att skölja instrumenteringskanalen med steril koksaltlösning. Ett prov på cirka 10 ml samlas upp vid den distala änden av gastroskopet.

Proverna är märkta med respektive löpande registreringsnummer enligt randomiseringen.

Biverkningar, obehag och risker:

Det finns inga biverkningar förknippade med användningen av klorhexidin munvatten.

Det finns en del obehag i samband med gastroskopin. Detta är inte ett resultat av deltagande i rättegången.

Många patienter känner lätt obehag när gastroskopet passerar genom halsen. Passagen kan stimulera kräkreflexen. Av denna anledning görs alltid en gastroskopi med patienten i vänster sidoläge för att säkerställa fria luftvägar. Det kan uppstå lätt ömhet och irritation i halsen under och under de första dagarna efter gastroskopin.

Det enda obehaget som är direkt kopplat till deltagandet i försöket är smaken av klorhexidin munvatten för hälften av deltagarna.

Det finns inga risker förknippade med deltagande i prövningen, även om det finns vissa risker förknippade med själva gastroskopin. Dessa är blödningar från magväggen och perforering av magen eller tolvfingertarmen. Dessa komplikationer är mycket sällsynta.

Etik:

Eftersom deltagarna rekryteras efter remiss till gastroskopi från en allmänläkare är indikationen för gastroskopin redan utvärderad och uppväger de ovan nämnda sällsynta riskerna.

Det enda obehaget som är direkt relaterat till leden är en kort känsla av dålig smak i munnen för hälften av deltagarna.

Resultaten från försöket överskuggar i hög grad det milda obehag som är förknippat med smaken av klorhexidin munvatten.

Ekonomi:

Ovannämnda studie är en del av ett doktorandprojekt som försöker överbrygga gapet mellan djurstudier och implementeringen av NOTES i daglig klinisk praxis.

Löner finansieras genom anslag från Köpenhamns universitet, Herlev Hospital Research Council och Capitol Region of Denmark Research Foundation for Health Research. Driftskostnaderna grundas genom bidrag från privata stiftelser. Det finns inget kommersiellt intresse för eller stöd för projektet.