Klorheksidin munnvann og bakteriell kontaminering under endoskopi

Bakgrunn:

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) er en kirurgisk teknikk som har utviklet seg raskt de siste fem årene. Teknikken har trolig et stort potensial innen kirurgisk gastroenterologi, urologi og gynekologi.

Teknikken er basert på ideen om minimalt invasiv kirurgi. Den menneskelige organismen påvirkes av en stressrespons når den utsettes for kirurgi. Denne stressresponsen kan minimeres ved å redusere størrelsen på åpningene slik at kirurgen får tilgang til organene. Dette påvirker hvor raskt en pasient blir frisk etter operasjonen og kan skrives ut og gjenoppta dagligliv og arbeid. Samme rektor har stått for den kirurgiske evolusjonen de siste 15-20 årene hvor mange prosedyrer har gått fra tradisjonelle åpne operasjoner med store snitt i bukveggen til laparoskopisk kirurgi med kamera gjennom små hull i bukveggen.

Det siste tilskuddet til minimal invasiv kirurgi er NOTES. Her får kirurgen tilgang til bukorganene med fleksible endoskoper gjennom kroppens naturlige åpninger, dvs. munn og mage. Med denne teknikken unngår kirurgen å skjære gjennom hud og muskler i bukveggen, og minimerer dermed den kirurgiske stressresponsen. Dette minimerer postoperative smerter, forekomsten av snittbrokk, eliminerer sårinfeksjon og forhindrer arrvevsdannelse inne i bukhulen som fører til ileus. Sluttresultatet er en raskere utflod og et bedre kosmetisk resultat.

Det har vist seg i en rekke dyrestudier at NOTES er gjennomførbart og de siste årene et raskt økende antall publiserte pasientserier.

Det er imidlertid en risiko for infeksjon forbundet med tilgang til bukhulen gjennom en naturlig kroppsåpning, som i utgangspunktet er urent og ikke kan desinfiseres på samme måte som huden i bukveggen.

Tallrike mikrobiologiske grisestudier har vist at det er overføring av bakterier fra kroppsåpningen (dvs. munn) til bukhulen når du utfører NOTER, men denne forurensningen har ingen sammenheng med infeksjon etter operasjon, verken når det gjelder helbredelse eller overlevelse.

Det er uklart fra litteraturen om pasienter bør tilbys behandling med protonpumpehemmer (PPI) for å redusere surheten i magesekken før NOTER-intervensjoner. Begrunnelsen har vært at en slik behandling kan gjøre magesaftene mindre sure og dermed redusere forekomsten av kjemisk bukhinnebetennelse, som kan oppstå når sure safter strømmer fra magesekken og inn i bukhulen. Det er imidlertid kjent at det sure miljøet i magen gir en naturlig barriere for bakterier. Å gjøre magesaftene mindre sure kan potensielt øke risikoen for bakteriell peritonitt.

Det er kjent at bakterieinnholdet i magen er lavt på grunn av det sure miljøet, men bakterier som føres ned fra munn og svelg med endoskopet kan potensielt resultere i bakteriell peritonitt.

At bakterier fra svelget kan føre til infeksjoner på grunn av instrumentering er kjent fra intensivavdelinger. Ventilerte pasienter kan risikere å få lungebetennelse med bakterier fra halsen. Flere studier har vist at bruk av munnvann med en klorheksidinløsning kan redusere risikoen for respiratorassosiert lungebetennelse.

Hypotese:

Munnskyll med 2 cl 0,2 % klorheksidinløsning før en gastroskopi reduserer bakterieinnholdet i kulturer tatt fra magesekken og endoskopet etter en gastroskopi.

Samtidig PPI-behandling gir høyere bakterietall i kulturene.

Prøvedeltakere:

Forsøksdeltakere vil bli rekruttert blant pasienter henvist til gastroskopi i poliklinisk setting, ved Herlev, Gentofte og Bispebjerg Hospital.

Deltakere må være over 18 år uansett kjønn. Deltakerne inkluderes etter muntlig og skriftlig informasjon om rettssaken og med skriftlig samtykke. Søknad om deltakelse og skriftlig informasjon om forsøket sendes pasienten med vanlig post. Den muntlige informasjonen gis på dagen for gastroskopi. Inkludering i studien har ingen konsekvenser for formålet med gastroskopien, eller for ytterligere diagnostiske prosedyrer eller behandlinger. Prøvedeltakere kan når som helst trekke seg fra prøven uten konsekvenser.

Metode:

Inkluderte deltakere randomiseres ved å trekke en tilfeldig konvolutt med et løpende registreringsnummer som inneholder informasjon om pasienten er allokert til intervensjons- eller kontrollgruppen.

Vedlagt i konvolutten følger et registreringsskjema hvor følgende registreres: kjønn, alder, vekt, høyde, indikasjon for gastroskopi, antall instrumenteringer ved gastroskopi, bruk av skylling og sug, og PPI-behandling.

Deltakerne i intervensjonsgruppen utfører et munnvann med 2 cl 0,2 % klorheksidin i 30 sekunder rett før gastroskopien.

Deltakerne i kontrollgruppen utfører ingen munnvann før gastroskopien.

Gastroskopien utføres i henhold til indikasjonen.

Det vil bli tatt totalt 2 kulturprøver fra hver deltaker. Kulturprøvene sendes til avdeling for klinisk mikrobiologi, Herlev sykehus for dyrking, bakterietelling og typing.

Den første kulturprøven tas ved å instillere 50 ml sterilt saltvann gjennom instrumenteringskanalen med gastroskopet plassert i fundus i magesekken. Omtrent 10 ml aspireres gjennom samme kanal i antrum av magen.

Den andre kulturprøven tas fra gastroskopet etter prosedyren ved å skylle instrumenteringskanalen med sterilt saltvann. En prøve på ca. 10 ml samles ved den distale enden av gastroskopet.

Prøver er merket med respektive løpende registreringsnummer i henhold til randomiseringen.

Bivirkninger, ubehag og risiko:

Det er ingen bivirkninger forbundet med bruk av klorheksidin munnvann.

Det er noe ubehag forbundet med gastroskopi. Dette er ikke et resultat av deltagelse i rettssaken.

Mange pasienter føler lett ubehag når gastroskopet passerer gjennom halsen. Passasjen kan stimulere brekningsrefleksen. Av denne grunn utføres alltid en gastroskopi med pasienten i venstre sideleie for å sikre frie luftveier. Det kan være lett sårhet og irritasjon i halsen under og de første dagene etter gastroskopien.

Det eneste ubehaget som er direkte knyttet til deltakelse i forsøket er smaken av klorheksidin munnvann for halvparten av deltakerne.

Det er ingen risiko forbundet med deltakelse i forsøket, selv om det er noen risiko forbundet med selve gastroskopien. Disse er blødninger fra mageveggen og perforering av magen eller tolvfingertarmen. Disse komplikasjonene er svært sjeldne.

Etikk:

Siden deltakerne rekrutteres etter henvisning til gastroskopi fra fastlege er indikasjonen for gastroskopi allerede vurdert og oppveier de ovennevnte sjeldne risikoene.

Det eneste ubehaget som er direkte relatert til løypa er en kort følelse av dårlig smak i munnen for halvparten av deltakerne.

Resultatene fra forsøket overskygger i stor grad det milde ubehaget forbundet med smaken av klorheksidin munnvann.

Økonomi:

Ovennevnte studie er en del av et PhD-prosjekt som prøver å bygge bro mellom dyrestudier og implementering av NOTES i daglig klinisk praksis.

Lønn finansieres gjennom tilskudd fra Københavns Universitet, Herlev Hospital Research Council og Capitol Region of Denmark Research Foundation for Health Research. Driftskostnadene er grunnlagt gjennom tilskudd fra private stiftelser. Det er ingen kommersiell interesse for eller støtte til prosjektet.