Klorhexidin mundskyl og bakteriel kontaminering under endoskopi

Baggrund:

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTER) er en kirurgisk teknik, der har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste fem år. Teknikken har formentlig et stort potentiale inden for kirurgisk gastroenterologi, urologi og gynækologi.

Teknikken er baseret på ideen om minimalt invasiv kirurgi. Den menneskelige organisme påvirkes af en stressreaktion, når den udsættes for operation. Denne stressreaktion kan minimeres ved at reducere størrelsen af ​​åbningerne, hvorved kirurgen får adgang til organerne. Dette påvirker, hvor hurtigt en patient kommer sig efter operationen og kan udskrives og genoptage dagligdagen og arbejdet. Samme rektor har stået for den kirurgiske udvikling i de sidste 15-20 år, hvor mange indgreb er gået fra traditionelle åbne operationer med store snit i bugvæggen til laparoskopisk kirurgi med kameraer gennem små huller i bugvæggen.

Den seneste tilføjelse til minimal invasiv kirurgi er NOTES. Her får kirurgen adgang til maveorganerne med fleksible endoskoper gennem kroppens naturlige åbninger, altså mund og mave. Med denne teknik undgår kirurgen at skære gennem hud og muskler i bugvæggen, hvilket minimerer den kirurgiske stressreaktion. Dette minimerer postoperativ smerte, forekomsten af ​​incisionsbrok, eliminerer sårinfektion og forhindrer korrekt arvævsdannelse inde i bughulen, som fører til ileus. Slutresultatet er en hurtigere udflåd og et bedre kosmetisk resultat.

Det er vist i talrige dyreforsøg, at NOTES er gennemførligt og i de senere år et hastigt stigende antal publicerede patientserier.

Der er dog en risiko for infektion forbundet med adgang til bughulen gennem en naturlig kropsåbning, som i starten er uren og ikke kan desinficeres på samme måde som huden i bugvæggen.

Talrige mikrobiologiske undersøgelser af svin har vist, at der er overførsel af bakterier fra kropsåbningen (dvs. munden) til bughulen, når der udføres NOTER, men denne kontaminering har ingen sammenhæng med infektion efter operation, hverken med hensyn til heling eller overlevelse.

Det er uklart fra litteraturen, om patienter skal tilbydes protonpumpehæmmer (PPI) behandling for at reducere surhedsgraden i maven før NOTER-interventioner. Begrundelsen har været, at en sådan behandling kan gøre mavesafterne mindre sure og derved mindske forekomsten af ​​kemisk bughindebetændelse, som kan opstå, når sure safter strømmer fra maven og ind i bughulen. Det er dog kendt, at det sure miljø i maven udgør en naturlig barriere for bakterier. At gøre mavesaften mindre sure kan potentielt øge risikoen for bakteriel peritonitis.

Det er kendt, at bakterieindholdet i maven er lavt på grund af det sure miljø, men bakterier, der føres ned fra mund og svælg med endoskopet, kan potentielt resultere i bakteriel bughindebetændelse.

At bakterier fra halsen kan føre til infektioner på grund af instrumentering er kendt fra intensivafdelinger. Ventilerede patienter kan risikere at få lungebetændelse med bakterier fra halsen. Adskillige undersøgelser har vist, at brug af mundskyl med en klorhexidinopløsning kan reducere risikoen for respiratorassocieret lungebetændelse.

Hypotese:

Mundskyl med 2 cl 0,2% klorhexidinopløsning før en gastroskopi reducerer bakterieindholdet i kulturer taget fra maven og endoskopet efter en gastroskopi.

Samtidig PPI-behandling giver højere bakterietal i kulturerne.

Prøvedeltagere:

Forsøgsdeltagere vil blive rekrutteret blandt patienter henvist til gastroskopi i ambulant regi, på Herlev, Gentofte og Bispebjerg Hospital.

Deltagerne skal være over 18 år uanset køn. Deltagerne inddrages efter mundtlig og skriftlig orientering om forsøget og med skriftligt samtykke. Anmodning om deltagelse og skriftlig information om forsøget sendes til patienten med almindelig post. Den mundtlige information gives på dagen for gastroskopi. Inddragelse i forsøget har ingen konsekvenser for formålet med gastroskopien eller for yderligere diagnostiske procedurer eller behandlinger. Prøvedeltagere kan til enhver tid trække sig fra forsøget uden konsekvenser.

Metode:

Inkluderede deltagere randomiseres ved at trække en tilfældig kuvert med et løbende registreringsnummer indeholdende information om, hvorvidt patienten er tildelt interventions- eller kontrolgruppen.

I kuverten medfølger en registreringsblanket, hvor følgende noteres: køn, alder, vægt, højde, indikation for gastroskopi, antal instrumenter ved gastroskopi, brug af skyl og sug samt PPI-behandling.

Deltagerne i interventionsgruppen udfører en mundskylning med 2 cl 0,2% klorhexidin i 30 sekunder umiddelbart før gastroskopien.

Deltagerne i kontrolgruppen udfører ingen mundskyl før gastroskopien.

Gastroskopien udføres i overensstemmelse med indikationen.

Der tages i alt 2 dyrkningsprøver fra hver deltager. Dyrkningsprøverne sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital til dyrkning, bakterietælling og typning.

Den første kulturprøve tages ved at indsprøjte 50 ml sterilt saltvand gennem instrumenteringskanalen med gastroskopet placeret i fundus i maven. Ca. 10 ml aspireres gennem den samme kanal i antrum af maven.

Den anden kulturprøve tages fra gastroskopet efter proceduren ved at skylle instrumenteringskanalen med sterilt saltvand. En prøve på ca. 10 ml opsamles i den distale ende af gastroskopet.

Prøver er markeret med de respektive løbende registreringsnumre i henhold til randomiseringen.

Bivirkninger, ubehag og risici:

Der er ingen bivirkninger forbundet med brugen af ​​klorhexidin mundskyl.

Der er noget ubehag forbundet med gastroskopien. Dette er ikke et resultat af deltagelse i forsøget.

Mange patienter føler let ubehag, når gastroskopet passerer gennem halsen. Passagen kan stimulere opkastningsrefleksen. Af denne grund udføres der altid en gastroskopi med patienten i venstre sideleje for at sikre frie luftveje. Der kan være let ømhed og irritation i halsen under og i de første dage efter gastroskopien.

Det eneste ubehag, der er direkte forbundet med deltagelse i forsøget, er smagen af ​​klorhexidin mundskyl for halvdelen af ​​deltagerne.

Der er ingen risici forbundet med deltagelse i forsøget, selvom der er nogle risici forbundet med selve gastroskopien. Disse er blødninger fra mavevæggen og perforering af maven eller tolvfingertarmen. Disse komplikationer er meget sjældne.

Etik:

Da deltagerne er rekrutteret efter henvisning til gastroskopi fra en praktiserende læge, er indikationen for gastroskopi allerede vurderet og opvejer de ovennævnte sjældne risici.

Det eneste ubehag, der er direkte relateret til stien, er en kort fornemmelse af dårlig smag i munden for halvdelen af ​​deltagerne.

Resultaterne fra forsøget overskygger i høj grad det milde ubehag, der er forbundet med smagen af ​​klorhexidin mundskyl.

Økonomi:

Ovennævnte forsøg er en del af et ph.d.-projekt, som forsøger at bygge bro mellem dyreforsøg og implementering af NOTES i den daglige kliniske praksis.

Lønnen finansieres gennem bevillinger fra Københavns Universitet, Herlev Hospitals Forskningsråd og Region Hovedstadens Forskningsfond for Sundhedsforskning. Driftsomkostningerne er funderet gennem tilskud fra private fonde. Der er ingen kommerciel interesse i eller støtte til projektet.