Klooriheksidiini-suuvesi ja bakteerikontaminaatio endoskopian aikana

Tausta:

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) on kirurginen tekniikka, joka on kehittynyt nopeasti viimeisen viiden vuoden aikana. Tekniikalla on todennäköisesti suuri potentiaali kirurgisessa gastroenterologiassa, urologiassa ja gynekologiassa.

Tekniikka perustuu ajatukseen minimaalisesti invasiivisesta leikkauksesta. Stressivaste vaikuttaa ihmiskehoon, kun se altistuu leikkaukselle. Tämä stressivaste voidaan minimoida pienentämällä aukkojen kokoa, jolloin kirurgi pääsee käsiksi elimiin. Tämä vaikuttaa siihen, kuinka nopeasti potilas toipuu leikkauksen jälkeen ja voidaan kotiuttaa ja jatkaa jokapäiväistä elämää ja työtä. Sama päällikkö on ollut vastuussa kirurgisen kehityksestä viimeisen 15-20 vuoden aikana, jolloin monet toimenpiteet ovat siirtyneet perinteisistä avoimista leikkauksista suurilla vatsan seinämän viilloilla laparoskooppiseen leikkaukseen, jossa on kameroita vatsan seinämän pienten reikien läpi.

Viimeisin lisäys mini-invasiiviseen kirurgiaan on NOTES. Täällä kirurgi pääsee joustavilla endoskoopeilla vatsaelimiin kehon luonnollisten aukkojen eli suun ja mahan kautta. Tällä tekniikalla kirurgi välttää leikkaamasta vatsan ihon ja lihaksen läpi ja minimoi siten kirurgisen stressivasteen. Tämä minimoi leikkauksen jälkeisen kivun, viiltotyrän esiintyvyyden, eliminoi haavainfektion ja estää kunnolla arpikudoksen muodostumisen vatsaontelossa, mikä johtaa ileukseen. Lopputuloksena on nopeampi vuoto ja parempi kosmeettinen tulos.

Lukuisissa eläintutkimuksissa on osoitettu, että NOTES on toteutettavissa, ja viime vuosina julkaistujen potilassarjojen määrä on lisääntynyt nopeasti.

Vatsaonteloon pääsyn luonnollisen kehon aukon kautta on kuitenkin olemassa infektioriski, joka on alun perin likainen ja jota ei voida desinfioida samalla tavalla kuin vatsaontelon ihoa.

Lukuisat mikrobiologiset sikojen tutkimukset ovat osoittaneet, että bakteerit siirtyvät kehon aukosta (esim. suuhun) vatsaonteloon suoritettaessa NOTES, mutta tällä kontaminaatiolla ei ole korrelaatiota leikkauksen jälkeiseen infektioon, ei paranemisen tai eloonjäämisen kannalta.

Kirjallisuudesta on epäselvää, pitäisikö potilaille tarjota protonipumpun estäjähoitoa (PPI) mahalaukun happamuuden vähentämiseksi ennen NOTES-toimenpiteitä. Syynä on ollut, että tällainen hoito voi tehdä mahanesteistä vähemmän happamia ja siten vähentää kemiallisen peritoniitin ilmaantuvuutta, jota voi esiintyä, kun happamia mehuja virtaa mahasta vatsaonteloon. Tiedetään kuitenkin, että mahalaukun hapan ympäristö muodostaa luonnollisen esteen bakteereille. Mahanesteiden happamuuden vähentäminen saattaa lisätä bakteeriperäisen peritoniitin riskiä.

Tiedetään, että mahalaukun bakteeripitoisuus on alhainen happaman ympäristön vuoksi, mutta suusta ja kurkusta endoskoopin avulla kulkeutuneet bakteerit voivat mahdollisesti johtaa bakteeriperäiseen vatsakalvontulehdukseen.

Tehohoitoyksiköistä tiedetään, että kurkusta tulevat bakteerit voivat johtaa instrumenttien aiheuttamiin infektioihin. Hengitetyt potilaat voivat saada keuhkokuumeen bakteerien kanssa kurkusta. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että suuveden käyttö klooriheksidiiniliuoksen kanssa voi vähentää hengityslaitteeseen liittyvän keuhkokuumeen riskiä.

Hypoteesi:

Suuhuuhtelu 2 cl 0,2 % klooriheksidiiniliuoksella ennen gastroskopiaa vähentää bakteeripitoisuutta mahalaukusta ja endoskoopista gastroskopian jälkeen otetuissa viljelmissä.

Samanaikainen PPI-käsittely antaa suuremman bakteerimäärän viljelmissä.

Kokeen osallistujat:

Kokeiluun osallistujat rekrytoidaan potilaiden joukosta, jotka on lähetetty gastroskopiaan avohoidossa Herlevin, Gentoften ja Bispebjergin sairaalassa.

Osallistujien tulee olla yli 18-vuotiaita sukupuolesta riippumatta. Osallistujat otetaan mukaan suullisen ja kirjallisen tiedon jälkeen kokeesta ja kirjallisella suostumuksella. Osallistumispyyntö ja kirjalliset tiedot tutkimuksesta lähetetään potilaalle postitse. Suulliset tiedot annetaan gastroskopiapäivänä. Kokeeseen osallistumisella ei ole vaikutuksia gastroskopian tarkoitukseen tai muihin diagnostisiin toimenpiteisiin tai hoitoihin. Kokeen osallistujat voivat milloin tahansa vetäytyä kokeesta ilman seurauksia.

Menetelmä:

Mukana olevat osallistujat satunnaistetaan piirtämällä satunnainen kirjekuori, jossa on jatkuva rekisteröintinumero, joka sisältää tiedot siitä, kuuluuko potilas interventio- vai kontrolliryhmään.

Kirjekuoren mukana on ilmoittautumislomake, johon on merkitty: sukupuoli, ikä, paino, pituus, gastroskopian indikaatio, gastroskopian aikana käytettyjen instrumenttien lukumäärä, huuhtelun ja imun käyttö sekä PPI-hoito.

Interventioryhmän osallistujat suorittavat suuhuuhteen 2 cl 0,2 % klooriheksidiinillä 30 sekunnin ajan välittömästi ennen gastroskopiaa.

Kontrolliryhmän osallistujat eivät suorita suuvettä ennen gastroskopiaa.

Gastroskopia tehdään indikaation mukaisesti.

Jokaiselta osallistujalta otetaan yhteensä 2 viljelynäytettä. Viljelynäytteet lähetetään Herlevin sairaalan kliinisen mikrobiologian osastolle viljelyyn, bakteerien laskemiseen ja tyypitykseen.

Ensimmäinen viljelynäyte otetaan tiputtamalla 50 ml steriiliä suolaliuosta instrumentointikanavan läpi mahalaukun silmänpohjassa sijaitsevan gastroskoopin avulla. Noin 10 ml imetään saman kanavan kautta mahalaukun antrumissa.

Toinen viljelynäyte otetaan gastroskoopista toimenpiteen jälkeen huuhtelemalla instrumentointikanava steriilillä suolaliuoksella. Noin 10 ml:n näyte kerätään gastroskoopin distaalipäästä.

Näytteet on merkitty vastaavilla jatkuvilla rekisteröintinumeroilla satunnaistuksen mukaisesti.

Sivuvaikutukset, epämukavuus ja riskit:

Klooriheksidiini-suuveden käyttöön ei liity sivuvaikutuksia.

Gastroskopiaan liittyy jonkin verran epämukavuutta. Tämä ei johdu oikeudenkäyntiin osallistumisesta.

Monet potilaat tuntevat lievää epämukavuutta, kun gastroskooppi kulkee kurkun läpi. Kulku voi stimuloida oksennusrefleksiä. Tästä syystä gastroskopia tehdään aina potilaan ollessa vasemmalla sivuttaisasennossa vapaan hengitysteiden varmistamiseksi. Kurkussa voi esiintyä lievää arkuutta ja ärsytystä gastroskopian aikana ja ensimmäisinä päivinä sen jälkeen.

Ainoa epämukavuus, joka liittyy suoraan tutkimukseen osallistumiseen, on klooriheksidiini-suuveden maku puolella osallistujista.

Tutkimukseen osallistumiseen ei liity riskejä, vaikka itse gastroskopiaan liittyy riskejä. Näitä ovat verenvuoto mahalaukun seinämästä ja mahalaukun tai pohjukaissuolen perforaatio. Nämä komplikaatiot ovat erittäin harvinaisia.

Etiikka:

Koska osallistujat rekrytoidaan yleislääkärin gastroskopialähetteen jälkeen, gastroskopian käyttöaihe on jo arvioitu ja ylittää yllä mainitut harvinaiset riskit.

Ainoa suoraan polkuun liittyvä epämukavuus on puolet osallistujista lyhyt huonon maun tunne suussa.

Kokeesta saadut tulokset varjostavat suuresti klooriheksidiini-suuveden makuun liittyvää lievää epämukavuutta.

Taloudellinen:

Yllä mainittu tutkimus on osa PhD-projektia, joka pyrkii kuromaan umpeen kuilua eläinkokeiden ja NOTESin päivittäisen kliinisen käytännön välillä.

Palkat rahoitetaan Kööpenhaminan yliopiston, Herlevin sairaalan tutkimusneuvoston ja Tanskan Capitol Region Research Foundation for Health Researchin apurahoilla. Toimintakulut rahoitetaan yksityisten säätiöiden avustuksilla. Hankkeelle ei ole kaupallista kiinnostusta tai tukea.