Enjuague bucal con clorhexidina y contaminación bacteriana durante la endoscopia

Fondo:

La Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES) es una técnica quirúrgica que ha evolucionado rápidamente en los últimos cinco años. La técnica probablemente tiene un gran potencial en gastroenterología quirúrgica, urología y ginecología.

La técnica se basa en la idea de la cirugía mínimamente invasiva. El organismo humano se ve afectado por una respuesta de estrés cuando se expone a la cirugía. Esta respuesta de estrés se puede minimizar reduciendo el tamaño de las aberturas por las que el cirujano accede a los órganos. Esto afecta la rapidez con la que un paciente se recupera después de la cirugía y puede ser dado de alta y reanudar su vida diaria y laboral. Los mismos principios han sido los responsables de la evolución quirúrgica en los últimos 15-20 años donde muchos procedimientos han ido desde las tradicionales operaciones abiertas con grandes incisiones en la pared abdominal hasta la cirugía laparoscópica con cámaras a través de pequeños orificios en la pared abdominal.

La última incorporación a la cirugía mínimamente invasiva es NOTES. Aquí, el cirujano accede a los órganos abdominales con endoscopios flexibles a través de las aberturas naturales del cuerpo, es decir, la boca y el estómago. Con esta técnica el cirujano evita cortar la piel y el músculo de la pared abdominal, minimizando así la respuesta de estrés quirúrgico. Esto minimiza el dolor postoperatorio, la incidencia de hernias incisionales, elimina la infección de la herida y previene adecuadamente la formación de tejido cicatricial dentro de la cavidad abdominal que conduce al íleo. El resultado final es una descarga más rápida y un mejor resultado cosmético.

Se ha demostrado en numerosos estudios en animales que NOTES es factible y en los últimos años un número rápidamente creciente de series de pacientes publicadas.

Sin embargo, existe un riesgo de infección asociado con el acceso a la cavidad abdominal a través de una abertura natural del cuerpo, que inicialmente está sucia y no puede desinfectarse de la misma manera que la piel de la pared abdominal.

Numerosos estudios microbiológicos en cerdos han demostrado que hay transferencia de bacterias desde la abertura del cuerpo (es decir, boca) a la cavidad abdominal al realizar NOTES, pero esta contaminación no tiene correlación con la infección posterior a la cirugía, ni en términos de curación o supervivencia.

No está claro en la literatura si a los pacientes se les debe ofrecer terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para reducir la acidez del estómago antes de las intervenciones de NOTES. La justificación ha sido que dicho tratamiento puede hacer que los jugos gástricos sean menos ácidos y, por lo tanto, reducir la incidencia de peritonitis química, que puede ocurrir cuando los jugos ácidos fluyen desde el estómago hacia la cavidad abdominal. Sin embargo, se sabe que el ambiente ácido del estómago proporciona una barrera natural para las bacterias. Hacer que los jugos gástricos sean menos ácidos podría aumentar potencialmente el riesgo de peritonitis bacteriana.

Se sabe que el contenido bacteriano del estómago es bajo debido al ambiente ácido, pero las bacterias que se transmiten desde la boca y la garganta con el endoscopio podrían provocar una peritonitis bacteriana.

Que las bacterias de la garganta pueden provocar infecciones debido a la instrumentación se sabe desde las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes ventilados pueden correr el riesgo de contraer neumonía con bacterias de la garganta. Varios estudios han demostrado que el uso de enjuague bucal con una solución de clorhexidina puede reducir el riesgo de neumonía asociada al ventilador.

Hipótesis:

El enjuague bucal con 2 cl de solución de clorhexidina al 0,2% antes de una gastroscopia reduce el contenido bacteriano en cultivos tomados del estómago y del endoscopio después de una gastroscopia.

El tratamiento simultáneo con PPI proporciona recuentos bacterianos más altos en los cultivos.

Participantes del ensayo:

Los participantes del ensayo serán reclutados entre pacientes remitidos a gastroscopia en un entorno ambulatorio, en Herlev, Gentofte y Bispebjerg Hospital.

Los participantes deben ser mayores de 18 años sin importar el género. Los participantes se incluyen después de la información oral y escrita sobre el ensayo y con el consentimiento por escrito. La solicitud de participación e información escrita sobre el ensayo se envía al paciente por correo convencional. La información oral se da el día de la gastroscopia. La inclusión en el ensayo no tiene consecuencias para el propósito de la gastroscopia, o en cualquier otro procedimiento de diagnóstico o tratamiento. Los participantes del ensayo pueden retirarse del ensayo en cualquier momento sin consecuencias.

Método:

Los participantes incluidos se asignan al azar mediante el sorteo de un sobre aleatorio con un número de registro continuo que contiene información sobre si el paciente se asigna al grupo de intervención o de control.

En el sobre se adjunta un formulario de registro donde se consigna: sexo, edad, peso, altura, indicación de gastroscopia, número de instrumentaciones durante la gastroscopia, uso de enjuague y succión y tratamiento con IBP.

Los participantes del grupo de intervención realizan un enjuague bucal con 2 cl de clorhexidina al 0,2% durante 30 segundos inmediatamente antes de la gastroscopia.

Los participantes del grupo de control no realizan enjuague bucal antes de la gastroscopia.

La gastroscopia se realiza de acuerdo a la indicación.

Se tomarán un total de 2 muestras de cultivo de cada participante. Las muestras de cultivo se envían al departamento de microbiología clínica del Hospital Herlev para su cultivo, recuento bacteriano y tipificación.

La primera muestra de cultivo se toma instilando 50ml de solución salina estéril a través del canal de instrumentación con el gastroscopio ubicado en el fondo del estómago. Se aspiran aproximadamente 10ml por el mismo canal en el antro del estómago.

La segunda muestra de cultivo se toma del gastroscopio después del procedimiento enjuagando el canal de instrumentación con solución salina estéril. Se recoge una muestra de aproximadamente 10 ml en el extremo distal del gastroscopio.

Las muestras se marcan con los respectivos números de registro continuos según la aleatorización.

Efectos secundarios, molestias y riesgos:

No hay efectos secundarios asociados con el uso de enjuague bucal con clorhexidina.

Hay algunas molestias asociadas con la gastroscopia. Esto no es un resultado de la participación en el ensayo.

Muchos pacientes sienten una ligera molestia cuando el gastroscopio pasa por la garganta. El pasaje puede estimular el reflejo del vómito. Por este motivo, la gastroscopia siempre se realiza con el paciente en posición lateral izquierda para asegurar la vía aérea libre. Puede haber dolor leve e irritación en la garganta durante y en los primeros días después de la gastroscopia.

La única molestia que está directamente relacionada con la participación en el ensayo es el sabor del enjuague bucal con clorhexidina para la mitad de los participantes.

No existen riesgos asociados con la participación en el ensayo, aunque existen algunos riesgos asociados con la gastroscopia en sí. Estos son sangrado de la pared del estómago y perforación del estómago o el duodeno. Estas complicaciones son muy raras.

Ética:

Dado que los participantes se reclutan después de que un médico general los remita a la gastroscopia, la indicación de la gastroscopia ya se ha evaluado y supera los riesgos raros mencionados anteriormente.

La única molestia directamente relacionada con el recorrido es una breve sensación de mal sabor de boca para la mitad de los participantes.

Los resultados obtenidos del ensayo eclipsan en gran medida la leve molestia asociada con el sabor del enjuague bucal con clorhexidina.

Economía:

El ensayo mencionado anteriormente es parte de un proyecto de doctorado que intenta cerrar la brecha entre los estudios en animales y la implementación de NOTES en la práctica clínica diaria.

Los salarios se financian a través de subvenciones de la Universidad de Copenhague, el Consejo de Investigación del Hospital Herlev y la Fundación de Investigación para la Investigación en Salud de la Región del Capitolio de Dinamarca. Los costos de operación se financian a través de subvenciones de fundaciones privadas. No hay interés comercial ni apoyo para el proyecto.