Hodnocení kontinuálního bloku safénového nervu k doplnění kontinuálního bloku ischiatického nervu po operaci kotníku

Intervence a interakce Účastníci studie budou požádáni, aby nahlásili předoperační základní skóre bolesti (numerická škála bolesti (0-10)) a nechali si změřit sílu kvadricepsu (viz níže) před podáním jakékoli sedace. Pacienti podstoupí zavedení kontinuálního subgluteálního katétru ischiatického nervu a dávku 25 ml 0,25% bupivakainu s adrenalinem 1:200 000 a klonidinem 25 mcg obvyklou technikou po sedaci. Poté bude zaveden perineurální katétr pro primární blokádu safénového nervu a pooperační infuzi safény. Tento kontinuální saphenózní katétr bude umístěn pomocí ultrazvukového navádění (Sonosite Turbo™, Bothell, WA) (6-13 MHz lineární sonda). Povrchová femorální arterie bude identifikována v krátké ose přibližně ve středu nebo distální třetině femuru, protože arterie leží hluboko k sartoriusu v adduktorovém kanálu. Za použití aseptické techniky bude v rovině zavedena jehla Tuohy 18 gauge z laterální strany k převodníku a posunuta do polohy anteromediální k tepně, mezi svaly sartorius a vastus medialis. Správné umístění bude potvrzeno injekcí fyziologického roztoku, 20g víceotvorový katétr bude zaveden 3-4 cm za hrot jehly a katétr bude tunelován a přelepen páskou na mediální ploše stehna. Katétr bude testován s dávkou 1,5% lidokainu s 1:200 000 epinefrinu, aby se potvrdila poloha a vyloučila se IV injekce. Primární blok safénového nervu bude vytvořen inkrementální injekcí přes katetr 10 ml 0,25% bupivakainu s adrenalinem 1:200 000 a klonidinem 15 mcg. Úspěšná saphenózní blokáda bude definována jako ztráta citlivosti až bodnutí špendlíkem ve střední anteromediální noze měřeno 15 a 30 minut po blokádě. K definování senzorického bloku bude použita 3-bodová stupnice: 0 = plný pocit, 1 = dotek bez ostrého vjemu, 2 = nepřítomný vjem.

Aby se určil účinek safénové blokády na funkci kvadricepsu, pacienti budou mít před blokádou a 30 minut po blokádě testovanou svalovou sílu v extenzi kolenního kloubu pomocí digitálního ručního dynamometru Hoggan Health microFET 2 MT. Po zavedení katétru safenózního i sedacího nervu dostanou pacienti buď neurální nebo celkovou anestezii pro chirurgickou anestezii podle uvážení ošetřujícího anesteziologa, který lékařsky řídí jejich primární anestetickou techniku.

Pacienti s prokázanou blokádou ischiatického a safénového nervu budou randomizováni tak, aby dostávali pooperační kontinuální infuzi buď fyziologického roztoku (kontrola) nebo 0,2% ropivakainu pomocí elastomerní infuzní pumpy při rychlosti 5 ml/h zahájené do 6 hodin po zavedení katétru. Randomizace se provede zapečetěnou obálkou poskytnutou lékárně OR (náhodný výběr bloků v blocích po 10) a lékárna OR připraví 300 ml elastomerní pumpu s aktivním nebo kontrolním roztokem. Pumpa On-Q C-Bloc™ (kapacita 300 ml) (společnost I-Flow) bude připojena k saphenóznímu katetru v PACU nebo do 6 hodin od primárního bloku; katetr bude infuzovat po dobu 60 hodin.

Pacienti, lékaři, sestry a vyšetřovatelé budou zaslepeni vůči léčebné skupině.

Ischiadická infuze bude řízena obvyklým způsobem: pooperačně budou všichni pacienti dostávat 0,2% ropivakain katetrem ischiatického nervu při bazální rychlosti infuze 10 ml/h. Sedací pumpa bude pumpa On-Q™ podle obvyklé praxe. Všem pacientům budou předepisovány perorální a IV opioidy během hospitalizace a perorální opioidy budou předepsány po propuštění z nemocnice. V případě průlomové bolesti budou pacienti poučeni, aby upravili pumpu ischiatického nervu a/nebo aby užívali orální opioidy proti bolesti.

Zatímco jsou pacienti hospitalizováni, ošetřující personál bude zaznamenávat podávání opiátů a skóre bolesti do záznamu péče o pacienta. Zaznamenány budou také nežádoucí účinky včetně nevolnosti, zvracení nebo svědění. Pacienti budou v nemocnici denně sledováni službou akutní bolesti a v případě potřeby bude provedena úprava jejich ischiadické infuze. Budou se ptát na kvalitu spánku, skóre bolesti, vedlejší účinky opioidů a senzorické funkce v sedacích a safénových distribucích. Tyto informace zaznamená tým pro zvládání akutní bolesti. 1. pooperační den bude u všech pacientů opět vyhodnocena síla skupiny čtyřhlavého stehenního svalu pomocí ručního dynamometru a místa katetru budou zkontrolována podle standardního protokolu.

Pacienti budou obvykle propuštěni domů se zavedenými katétry perineurálního nervu v POD č. 1 poté, co obdrží písemné a ústní pokyny k vedení perineurálního katétru. Tito pacienti budou zavoláni 24 a 48 hodin po propuštění, aby se určilo klidové a numerické skóre bolesti, užívání opioidů, kvalita spánku (jako počet probuzení kvůli bolesti) a přítomnost nauzey nebo zvracení. Pacientům budou poskytnuta kontaktní čísla a instrukce, jak zavolat s jakýmikoli dotazy nebo obavami podle obvyklé praxe.

Měření výsledku Primárním koncovým bodem této studie bude snížení klidového a incidentního skóre verbální bolesti 48 hodin po nervové blokádě, když se očekává, že primární jednorázový blok safény vymizí. Budou také hodnoceny sekundární cílové parametry snížení užívání opioidů, nauzea a zvracení, poruchy spánku (jako počet probuzení) a snížení síly kvadricepsu.