Evaluación del bloqueo continuo del nervio safeno para complementar un bloqueo continuo del nervio ciático después de la cirugía de tobillo

Intervenciones e interacciones Se les pedirá a los participantes del estudio que informen una puntuación de dolor inicial preoperatoria (escala numérica de dolor (0-10)) y se medirá la fuerza del cuádriceps (ver más abajo) antes de administrar cualquier sedación. A los pacientes se les colocará un catéter subglúteo continuo para nervio ciático, y se dosificará con 25ml de bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1:200.000 y clonidina 25 mcg por técnica habitual tras la sedación. Luego se colocará un catéter perineural para el bloqueo primario del nervio safeno y la infusión posoperatoria del nervio safeno. Este catéter safeno continuo se colocará mediante guía ecográfica (Sonosite Turbo™, Bothell, WA) (sonda lineal de 6-13 MHz). La arteria femoral superficial se identificará en el eje corto aproximadamente en el punto medio o en el tercio distal del fémur, ya que la arteria se encuentra profunda al músculo sartorio en el canal aductor. Usando una técnica aséptica, se insertará una aguja Tuohy de calibre 18 en el plano desde el lateral del transductor y se avanzará a una posición anteromedial a la arteria, entre los músculos sartorio y vasto medial. Se confirmará la posición adecuada mediante inyección de solución salina, se insertará un catéter multiorificio de 20 g 3-4 cm más allá de la punta de la aguja y se tunelizará el catéter y se sujetará con cinta la superficie medial del muslo. Se probará el catéter con lidocaína al 1,5 % con epinefrina 1:200 000 para confirmar la posición y descartar la inyección IV. El bloqueo primario del nervio safeno se realizará mediante inyección incremental a través del catéter de 10ml de bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1:200.000 y clonidina 15 mcg. El bloqueo exitoso de la safena se definirá como la pérdida de la sensibilidad al pinchazo en la parte media anteromedial de la pierna, medida a los 15 y 30 minutos después del bloqueo. Se utilizará una escala de 3 puntos para definir el bloqueo sensorial: 0=sensación completa, 1=toque sin sensación aguda, 2=sensación ausente.

Para determinar el efecto del bloqueo de la safena en la función del cuádriceps, se evaluará la fuerza del músculo de extensión de la rodilla de los pacientes antes del bloqueo y 30 minutos después del bloqueo con un dinamómetro digital de mano microFET 2 MT de Hoggan Health. Después de la colocación de los catéteres del nervio safeno y del nervio ciático, los pacientes recibirán anestesia neuroaxial o general para la anestesia quirúrgica a discreción del anestesiólogo a cargo que indique médicamente su técnica anestésica primaria.

Los pacientes con evidencia de bloqueo del nervio ciático y safeno serán aleatorizados para recibir una infusión continua posoperatoria de solución salina (control) o ropivacaína al 0,2 % mediante una bomba de infusión elastomérica a 5 ml/h iniciada dentro de las 6 horas posteriores a la colocación del catéter. La aleatorización se realizará mediante un sobre cerrado proporcionado a la farmacia de quirófano (aleatorización en bloque en bloques de 10) y la farmacia de quirófano preparará la bomba elastomérica de 300 ml con solución activa o de control. La bomba On-Q C-Bloc™ (capacidad de 300 ml) (corporación I-Flow) se conectará al catéter de safena en la PACU, o dentro de las 6 h del bloqueo primario; el catéter se infundirá durante 60 horas.

Los pacientes, médicos, enfermeras e investigadores estarán cegados al grupo de tratamiento.

La infusión ciática se manejará según la práctica habitual: en el postoperatorio todos los pacientes recibirán ropivacaína al 0,2 % a través de su catéter de nervio ciático a una velocidad de infusión basal de 10 ml/h. La bomba ciática será una bomba On-Q™ según la práctica habitual. A todos los pacientes se les recetarán opioides orales e intravenosos mientras estén hospitalizados, y se les recetarán opioides orales después del alta hospitalaria. En caso de dolor irruptivo, se indicará a los pacientes que ajusten la bomba del nervio ciático y/o que tomen opioides orales para el dolor.

Mientras los pacientes están hospitalizados, el personal de enfermería registrará la administración de opioides y los puntajes de dolor en el registro de atención del paciente. También se registrarán los efectos secundarios, como náuseas, vómitos o picazón. Los pacientes serán vistos diariamente mientras estén en el hospital por el servicio de dolor agudo, y se realizará el ajuste de su infusión ciática si está indicado. Se les preguntará sobre la calidad del sueño, la puntuación del dolor, los efectos secundarios de los opioides y la función sensorial en las distribuciones ciática y safena. Esta información será registrada por el equipo de manejo del dolor agudo. En el día 1 del postoperatorio, se evaluará nuevamente la fuerza del grupo muscular del cuádriceps de todos los pacientes con el dinamómetro manual, y se inspeccionarán los sitios del catéter según el protocolo estándar.

Por lo general, los pacientes serán dados de alta con catéteres en los nervios periféricos en el POD n.º 1, después de recibir instrucciones escritas y verbales sobre el manejo del catéter perineural. Se llamará a estos pacientes a las 24 y 48 horas posteriores al alta para determinar las puntuaciones numéricas del dolor incidente y en reposo, el uso de opioides, la calidad del sueño (como número de despertares por dolor) y la presencia de náuseas o vómitos. Los pacientes recibirán números de contacto e instrucciones para llamar con cualquier pregunta o inquietud según la práctica habitual.

Medida(s) de resultado El criterio principal de valoración de este estudio será una reducción de las puntuaciones de dolor verbal incidental y en reposo 48 horas después del bloqueo del nervio cuando se espera que se haya resuelto el bloqueo de una sola inyección de la safena primaria. También se evaluarán los criterios de valoración secundarios de reducción del uso de opioides, náuseas y vómitos, trastornos del sueño (como número de despertares) y reducción de la fuerza del cuádriceps.