Evaluatie van continue zenuwblokkade ter aanvulling van een continue heupzenuwblokkade na enkelchirurgie

Interventies en interacties Deelnemers aan de studie zullen worden gevraagd om een ​​preoperatieve baseline pijnscore (Numeric Pain Scale (0-10)) te rapporteren en om de kracht van de quadriceps te laten meten (zie hieronder) voordat enige sedatie wordt toegediend. Patiënten ondergaan plaatsing van een continue subgluteale heupzenuwkatheter en dosering met 25 ml 0,25% bupivacaïne met epinefrine 1: 200.000 en clonidine 25 mcg per gebruikelijke techniek na sedatie. Er wordt dan een perineurale katheter geplaatst voor primaire zenuwblokkade en postoperatieve infusie van de saphena. Deze continue saphena-katheter wordt geplaatst met behulp van ultrasone geleiding (Sonosite Turbo ™, Bothell, WA) (6-13 MHz lineaire sonde). De oppervlakkige dijbeenslagader zal in de korte as worden geïdentificeerd op ongeveer het middelpunt of het distale derde deel van het dijbeen, aangezien de slagader diep in de sartorius-spier in het adductorkanaal ligt. Met behulp van een aseptische techniek wordt een tuohy-naald van 18 gauge in het vlak ingebracht van lateraal naar de transducer en naar voren bewogen naar een positie anteromediaal van de slagader, tussen sartorius en vastus medialis-spieren. De juiste positionering wordt bevestigd door injectie van een zoutoplossing, een multi-orifice-katheter van 20 g wordt 3-4 cm voorbij de naaldpunt ingebracht en de katheter wordt getunneld en afgeplakt langs het mediale oppervlak van de dij. De katheter wordt getest met 1,5% lidocaïne met 1:200.000 epinefrine om de positie te bevestigen en IV-injectie uit te sluiten. De primaire zenuwblokkade zal worden geproduceerd door stapsgewijze injectie door de katheter van 10 ml 0,25% bupivacaïne met epinefrine 1:200.000 en clonidine 15 mcg. Succesvol saphena-blok wordt gedefinieerd als verlies van gevoel voor speldenprik in het middelste, anteromediale been, gemeten 15 en 30 minuten na blokkade. Er wordt een 3-puntsschaal gebruikt om de sensorische blokkade te definiëren: 0=volledig gevoel, 1= aanraking zonder scherp gevoel, 2=afwezig gevoel.

Om het effect van saphena-blok op de quadricepsfunctie te bepalen, wordt de spierkracht van de knie-extensie vóór de blokkade en 30 minuten na de blokkade getest met behulp van een Hoggan Health microFET 2 MT digitale handdynamometer. Na plaatsing van zowel de saphena- als de heupzenuwkatheters, zullen patiënten ofwel neuraxiale ofwel algemene anesthesie ondergaan voor chirurgische anesthesie naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog die hun primaire anesthesietechniek medisch leidt.

Patiënten met tekenen van heupzenuwblokkade of zenuwblokkade worden gerandomiseerd om postoperatief een continu infuus te krijgen van zoutoplossing (controle) of 0,2% ropivacaïne door middel van een elastomere infuuspomp met een snelheid van 5 ml/u, ​​gestart binnen 6 uur na plaatsing van de katheter. De randomisatie vindt plaats door middel van een verzegelde envelop die aan de OK-apotheek wordt verstrekt (blokrandomisatie in blokken van 10) en de OK-apotheek bereidt de elastomeerpomp van 300 ml met actieve of controleoplossing. De On-Q C-Bloc™-pomp (capaciteit 300 ml) (I-Flow Corporation) wordt bevestigd aan de saphena-katheter in de PACU, of binnen 6 uur na het primaire blok; de katheter zal gedurende 60 uur infunderen.

De patiënten, artsen, verpleegkundigen en onderzoekers zullen blind zijn voor de behandelingsgroep.

De ischiasinfusie zal worden toegediend zoals gebruikelijk: postoperatief krijgen alle patiënten 0,2% ropivacaïne via hun heupzenuwkatheter met een basale infusiesnelheid van 10 ml/uur. De heuppomp is een On-Q™-pomp zoals gebruikelijk. Alle patiënten krijgen orale en intraveneuze opioïden voorgeschreven terwijl ze in het ziekenhuis worden opgenomen, en orale opioïden worden voorgeschreven na ontslag uit het ziekenhuis. Bij doorbraakpijn wordt de patiënt geïnstrueerd om de heupzenuwpomp aan te passen en/of orale opioïden voor de pijn in te nemen.

Terwijl patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen, worden opioïdentoediening en pijnscores door verplegend personeel geregistreerd in het patiëntenzorgdossier. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken of jeuk zullen ook worden geregistreerd. Patiënten zullen dagelijks in het ziekenhuis worden gezien door de acute pijndienst en indien geïndiceerd zal hun ischiasinfuus worden aangepast. Ze zullen worden ondervraagd over slaapkwaliteit, pijnscore, bijwerkingen van opioïden en sensorische functie in de ischias- en saphena-distributies. Deze informatie wordt geregistreerd door het acute pijnmanagementteam. Op postoperatieve dag 1 wordt bij alle patiënten opnieuw de kracht van de quadriceps-spiergroep beoordeeld met de handdynamometer en worden de katheterplaatsen geïnspecteerd volgens het standaardprotocol.

Patiënten worden over het algemeen naar huis ontslagen met perifere zenuwkatheters op POD #1, nadat ze schriftelijke en mondelinge instructies hebben gekregen over het beheer van perineurale katheters. Deze patiënten worden 24 en 48 uur na ontslag gebeld om de numerieke pijnscores voor rust en incidenten, het gebruik van opioïden, de slaapkwaliteit (als aantal keren wakker worden voor pijn) en de aanwezigheid van misselijkheid of braken te bepalen. Patiënten krijgen contactnummers en instructies om te bellen met eventuele vragen of opmerkingen zoals gebruikelijk.

Uitkomstmaat(en) Het primaire eindpunt van deze studie is een verlaging van de scores voor verbale pijn in rust en incidenten 48 uur na zenuwblokkade wanneer verwacht wordt dat de primaire saphena enkelvoudige blokkade is verdwenen. Secundaire eindpunten van vermindering van opioïdengebruik, misselijkheid en braken, slaapstoornissen (als aantal keer wakker worden) en vermindering van de kracht van de quadriceps zullen ook worden geëvalueerd.