Оценка непрерывной блокады подкожного нерва в дополнение к непрерывной блокаде седалищного нерва после операции на лодыжке

Вмешательства и взаимодействия Участников исследования попросят сообщить исходную предоперационную оценку боли (Числовая шкала боли (0-10)), а также измерить силу четырехглавой мышцы бедра (см. ниже) до введения какой-либо седации. Пациентам будет установлен непрерывный подъягодичный катетер седалищного нерва и назначена доза 25 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200 000 и клонидином 25 мкг по обычной методике после седации. Затем будет установлен периневральный катетер для первичной блокады подкожного нерва и послеоперационной инфузии подкожного нерва. Этот непрерывный подкожный катетер будет установлен с использованием ультразвукового контроля (Sonosite Turbo ™, Bothell, WA) (линейный датчик 6–13 МГц). Поверхностная бедренная артерия будет идентифицирована по короткой оси примерно в средней точке или дистальной трети бедренной кости, поскольку артерия лежит глубоко в портняжной мышце в приводящем канале. Используя асептическую технику, иглу Туохи 18 калибра вводят в плоскости от латерального датчика к датчику и продвигают в положение переднемедиально к артерии, между портняжной и медиальной широкой мышцами. Правильное расположение будет подтверждено инъекцией физиологического раствора, 20-граммовый многоканальный катетер будет вставлен на 3-4 см за кончик иглы, катетер будет проложен и забинтован на медиальной поверхности бедра. В катетер будет введена тестовая доза лидокаина 1,5% с адреналином 1:200 000, чтобы подтвердить положение и исключить внутривенную инъекцию. Первичную блокаду подкожного нерва производят путем инкрементной инъекции через катетер 10 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200 000 и клонидином 15 мкг. Успешная блокада подкожных вен определяется как потеря чувствительности к уколу в средней и переднемедиальной частях ноги, измеренная через 15 и 30 минут после блокады. Для определения сенсорного блока будет использоваться 3-балльная шкала: 0 = полная чувствительность, 1 = прикосновение без резкой чувствительности, 2 = отсутствие чувствительности.

Чтобы определить влияние подкожной блокады на функцию четырехглавой мышцы, у пациентов будет проверена сила мышц разгибания колена до блока и через 30 минут после блока с использованием цифрового портативного динамометра Hoggan Health microFET 2 MT. После установки катетеров подкожного и седалищного нервов пациенты получают нейроаксиальную или общую анестезию для хирургической анестезии по усмотрению лечащего анестезиолога, который с медицинской точки зрения руководит их основной техникой анестезии.

Пациенты с признаками блокады седалищного и подкожного нервов будут рандомизированы для получения послеоперационной непрерывной инфузии либо физиологического раствора (контроль), либо 0,2% ропивакаина с помощью эластомерного инфузионного насоса со скоростью 5 мл/ч, начатого в течение 6 часов после установки катетера. Рандомизация будет производиться с помощью запечатанного конверта, предоставленного в операционную аптеку (блочная рандомизация блоками по 10), и операционная аптека подготовит эластомерную помпу на 300 мл с активным или контрольным раствором. Помпа On-Q C-Bloc™ (емкость 300 мл) (корпорация I-Flow) будет прикреплена к подкожному катетеру в PACU или в течение 6 часов после первичной блокады; катетер будет вливаться в течение 60 часов.

Пациенты, врачи, медсестры и исследователи не будут знать группы лечения.

Инфузия седалищного нерва будет проводиться в соответствии с обычной практикой: в послеоперационном периоде все пациенты будут получать 0,2% ропивакаин через катетер седалищного нерва с базовой скоростью инфузии 10 мл/ч. Седалищная помпа будет помпой On-Q™ в соответствии с обычной практикой. Всем пациентам будут назначены пероральные и внутривенные опиоиды во время госпитализации, а также пероральные опиоиды, назначенные после выписки из больницы. В случае прорывной боли пациентам будет рекомендовано отрегулировать помпу седалищного нерва и/или принять пероральные опиоиды для обезболивания.

Пока пациенты госпитализированы, прием опиоидов и оценка боли будут регистрироваться медицинским персоналом в карте ухода за пациентом. Также будут зарегистрированы побочные эффекты, включая тошноту, рвоту или зуд. Пациенты будут ежедневно наблюдаться в больнице службой острой боли, и при необходимости будет выполняться коррекция их седалищного вливания. Им будут задавать вопросы о качестве сна, оценке боли, побочных эффектах опиоидов и сенсорной функции в седалищном и подкожном отделах. Эта информация будет записана бригадой по лечению острой боли. В послеоперационный день 1 у всех пациентов снова будет оцениваться сила группы четырехглавых мышц с помощью ручного динамометра, а места установки катетеров будут проверены в соответствии со стандартным протоколом.

Как правило, пациенты выписываются домой с установленными катетерами периферических нервов на POD №1 после получения письменных и устных инструкций по ведению периневрального катетера. Этих пациентов будут вызывать через 24 и 48 часов после выписки для определения числовых показателей боли в состоянии покоя и инцидентов, использования опиоидов, качества сна (как количество пробуждений от боли) и наличия тошноты или рвоты. Пациентам будут предоставлены контактные телефоны и инструкции по телефону с любыми вопросами или проблемами в соответствии с обычной практикой.

Критерий(-и) исхода Первичной конечной точкой этого исследования будет снижение показателей боли в покое и инцидентной вербальной боли на 48 часов после блокады нерва, когда ожидается, что первичная однократная блокада подкожной вены разрешится. Также будут оцениваться вторичные конечные точки снижения употребления опиоидов, тошноты и рвоты, нарушения сна (количество пробуждений) и снижение силы четырехглавой мышцы.