Evaluering af kontinuert saphenøs nerveblok for at supplere en kontinuerlig iskiasnerveblokering efter ankelkirurgi

Interventioner og interaktioner Undersøgelsesdeltagere vil blive bedt om at rapportere en præoperativ baseline smertescore (numerisk smerteskala (0-10)) og få målt quadriceps-styrken (se nedenfor) før nogen form for sedation indgives. Patienterne vil gennemgå anbringelse af et kontinuerligt subglutealt iskiasnervekateter og dosering med 25 ml 0,25 % bupivacain med epinephrin 1:200.000 og clonidin 25 mcg pr. sædvanlig teknik efter sedation. Et perineuralt kateter vil derefter blive placeret til primær saphenøs nerveblok og postoperativ saphenøs infusion. Dette kontinuerlige saphenøse kateter vil blive placeret ved hjælp af ultralydsvejledning (Sonosite Turbo™, Bothell, WA) (6-13MHz lineær sonde). Den overfladiske lårbensarterie vil blive identificeret i kort akse omkring midtpunktet eller den distale tredjedel af lårbenet, da arterien ligger dybt til sartoriusmusklen i adduktorkanalen. Ved brug af aseptisk teknik vil en 18 gauge tuohy-nål blive indsat i planet fra lateralt til transduceren og fremføres til en position anteromedial til arterien, mellem sartorius og vastus medialis muskler. Korrekt positionering vil blive bekræftet ved injektion af saltvand, et 20 g kateter med flere åbninger vil blive indsat 3-4 cm ud over nålespidsen, og kateteret vil blive tunneleret og tapet op ad den mediale overflade af låret. Kateteret vil blive testdoseret med 1,5 % lidocain med 1:200.000 adrenalin for at bekræfte positionen og udelukke IV-injektion. Den primære saphenøse nerveblok vil blive produceret ved inkrementel injektion gennem kateteret af 10 ml 0,25 % bupivacain med epinephrin 1:200.000 og clonidin 15 mcg. Succesfuld saphenøs blokering vil blive defineret som tab af følelse ved nålestik i det midterste, anteromediale ben målt 15 og 30 minutter efter blokering. En 3-punkts skala vil blive brugt til at definere sensorisk blokering: 0=fuld fornemmelse, 1= berøring uden skarp fornemmelse, 2=fraværende fornemmelse.

For at bestemme effekten af ​​saphenøs blokering på quadriceps funktion, vil patienterne få testet knæforlængelse muskelstyrke pre-blok og 30 min post-blok ved hjælp af et Hoggan Health microFET 2 MT digitalt håndholdt dynamometer. Efter anbringelse af både saphenus- og iskiasnervekatetre vil patienter modtage enten neuraksial eller generel anæstesi til kirurgisk anæstesi efter skøn af den behandlende anæstesiolog, der medicinsk leder deres primære anæstesiteknik.

Patienter med tegn på iskias- og saphenusnerveblokering vil blive randomiseret til at modtage en postoperativ kontinuerlig infusion af enten saltvand (kontrol) eller 0,2 % ropivacain ved hjælp af en elastomer infusionspumpe ved 5 ml/time, startet inden for 6 timer efter kateterplacering. Randomiseringen vil ske ved en forseglet kuvert, der leveres til OR-apoteket (blokrandomisering i blokke af 10), og OR-apoteket vil forberede 300 ml elastomerpumpen med aktiv opløsning eller kontrolopløsning. On-Q C-Bloc™ (300 ml kapacitet) (I-Flow corporation) pumpen vil blive fastgjort til saphenøs kateteret i PACU'en eller inden for 6 timer efter primær blokering; kateteret vil infundere i 60 timer.

Patienter, læger, sygeplejersker og efterforskere vil blive blindet for behandlingsgruppen.

Iskias-infusionen vil blive administreret efter sædvanlig praksis: postoperativt vil alle patienter modtage 0,2 % ropivacain gennem deres ischiasnervekateter med en basal infusionshastighed på 10 ml/t. Iskiaspumpen vil være en On-Q™ pumpe efter sædvanlig praksis. Alle patienter vil få ordineret orale og IV opioider, mens de er indlagt, og orale opioider ordineret efter hospitalsudskrivning. I tilfælde af gennembrudssmerter vil patienterne blive instrueret i at justere ischiasnervepumpen og/eller tage orale opioider mod smerterne.

Mens patienter er indlagt, vil opioidadministration og smertescore blive registreret af plejepersonalet i patientjournalen. Bivirkninger inklusive kvalme, opkastning eller kløe vil også blive registreret. Patienterne vil blive tilset dagligt, mens de er på hospitalet, af den akutte smertetjeneste, og justering af deres iskiasinfusion udføres, hvis det er indiceret. De vil blive spurgt om søvnkvalitet, smertescore, opioidbivirkninger og sensorisk funktion i iskias- og saphenus-fordelingerne. Disse oplysninger vil blive registreret af akut smertebehandlingsteamet. På postoperativ dag 1 vil alle patienter igen få vurderet deres quadriceps muskelgruppestyrke med det håndholdte dynamometer, og kateterstederne vil blive inspiceret efter standardprotokol.

Patienter vil generelt blive udskrevet hjem med perifere nervekatetre på plads på POD #1, efter at have modtaget skriftlige og mundtlige instruktioner i perineural kateterhåndtering. Disse patienter vil blive tilkaldt 24 og 48 timer efter udskrivelsen for at bestemme hvile og hændelige numeriske smertescore, opioidbrug, søvnkvalitet (som antal opvågninger for smerte) og tilstedeværelsen af ​​kvalme eller opkastning. Patienter vil blive givet kontaktnumre og instruktioner til at ringe med eventuelle spørgsmål eller bekymringer i henhold til sædvanlig praksis.

Resultatmål Det primære endepunkt for denne undersøgelse vil være en reduktion af hvile og hændelse af verbale smertescore 48hpost-nerveblokade, når den primære saphenøse enkeltskudsblok forventes at være løst. Sekundære endepunkter for reduktion af opioidbrug, kvalme og opkastning, søvnforstyrrelser (som antal opvågninger) og reduktion af quadriceps styrke vil også blive evalueret.