Ocena ciągłej blokady nerwu odpiszczelowego w celu uzupełnienia ciągłej blokady nerwu kulszowego po operacji kostki

Interwencje i interakcje Uczestnicy badania zostaną poproszeni o podanie przedoperacyjnej wyjściowej punktacji bólu (numeryczna skala bólu (0-10)) oraz zmierzenie siły mięśnia czworogłowego uda (patrz poniżej) przed podaniem jakiegokolwiek środka uspokajającego. Pacjenci zostaną poddani ciągłemu cewnikowi podpośladkowemu nerwu kulszowego i podaniu 25 ml 0,25% bupiwakainy z epinefryną 1:200 000 i klonidyną 25 mcg zgodnie ze zwykłą techniką po sedacji. Cewnik okołonerwowy zostanie następnie umieszczony w celu pierwotnej blokady nerwu odpiszczelowego i pooperacyjnego wlewu do żyły odpiszczelowej. Ten ciągły cewnik odpiszczelowy zostanie umieszczony pod kontrolą ultradźwięków (Sonosite Turbo™, Bothell, WA) (sonda liniowa 6-13 MHz). Tętnicę udową powierzchowną należy zidentyfikować w osi krótkiej w przybliżeniu w punkcie środkowym lub w dystalnej trzeciej części kości udowej, ponieważ tętnica leży głęboko do mięśnia krawieckiego w kanale przywodziciela. Stosując technikę aseptyczną, igła Tuohy o rozmiarze 18 G zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od boku do przetwornika i przesunięta do pozycji przednio-przyśrodkowej w stosunku do tętnicy, pomiędzy mięśniami krawieckimi i obszernymi przyśrodkowymi. Właściwe ułożenie zostanie potwierdzone przez wstrzyknięcie soli fizjologicznej, cewnik wielootworowy 20 g zostanie wprowadzony 3-4 cm poza końcówkę igły, a cewnik zostanie tunelowany i zaklejony przyśrodkową powierzchnią uda. Cewnik zostanie poddany próbnej dawce 1,5% lidokainy z 1:200 000 epinefryny w celu potwierdzenia położenia i wykluczenia wstrzyknięcia IV. Pierwotna blokada nerwu odpiszczelowego zostanie wytworzona przez stopniowe wstrzyknięcie przez cewnik 10 ml 0,25% bupiwakainy z epinefryną 1:200 000 i klonidyną 15 mcg. Udana blokada odpiszczelowa zostanie zdefiniowana jako utrata czucia przy nakłuciu w środkowej, przednio-przyśrodkowej części nogi mierzonej 15 i 30 minut po bloku. Do zdefiniowania blokady czuciowej zostanie użyta 3-punktowa skala: 0=pełne czucie, 1=dotyk bez ostrego czucia, 2=brak czucia.

Aby określić wpływ blokady odpiszczelowej na czynność mięśnia czworogłowego, u pacjentów zostanie zbadana siła mięśni wyprostu kolana przed blokadą i 30 minut po blokadzie przy użyciu ręcznego dynamometru cyfrowego Hoggan Health microFET 2 MT. Po umieszczeniu zarówno cewników do nerwu odpiszczelowego, jak i do nerwu kulszowego, pacjenci otrzymają znieczulenie nerwowo-osiowe lub ogólne do znieczulenia chirurgicznego, według uznania prowadzącego anestezjologa medycznie kierującego podstawową techniką znieczulenia.

Pacjenci z objawami blokady nerwu kulszowego i odpiszczelowego zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących pooperacyjny ciągły wlew soli fizjologicznej (kontrola) lub 0,2% ropiwakainy za pomocą elastomerowej pompy infuzyjnej z szybkością 5 ml/h, rozpoczętą w ciągu 6 godzin od umieszczenia cewnika. Randomizacja nastąpi w zapieczętowanej kopercie dostarczonej do apteki na salę operacyjną (randomizacja blokowa w blokach po 10 sztuk), a apteka na salę operacyjną przygotuje pompkę elastomerową o pojemności 300 ml z roztworem aktywnym lub kontrolnym. Pompa On-Q C-Bloc™ (pojemność 300 ml) (firma I-Flow) zostanie podłączona do cewnika odpiszczelowego w PACU lub w ciągu 6 godzin od pierwotnej blokady; cewnik będzie działał przez 60 godzin.

Pacjenci, lekarze, pielęgniarki i badacze będą zaślepieni co do grupy leczenia.

Wlew kulszowy będzie prowadzony zgodnie ze zwykłą praktyką: po operacji wszyscy pacjenci otrzymają 0,2% ropiwakainy przez cewnik do nerwu kulszowego z podstawową szybkością wlewu 10 ml/godz. Pompa kulszowa będzie pompą On-Q™ zgodnie ze zwykłą praktyką. Wszyscy pacjenci będą mieli przepisywane doustne i dożylne opioidy podczas hospitalizacji oraz doustne opioidy przepisywane po wypisaniu ze szpitala. W przypadku bólu przebijającego pacjenci zostaną poinstruowani, aby wyregulować pompę nerwu kulszowego i/lub przyjąć doustne opioidy przeciwbólowe.

Podczas hospitalizacji pacjentów personel pielęgniarski odnotowuje podawanie opioidów i ocenę bólu w dokumentacji opieki nad pacjentem. Działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty lub swędzenie, również zostaną zarejestrowane. Pacjenci będą przyjmowani codziennie podczas pobytu w szpitalu przez zespół ds. ostrego bólu, aw razie potrzeby zostanie przeprowadzona korekta wlewu kulszowego. Zostaną zapytani o jakość snu, punktację bólu, skutki uboczne opioidów i funkcje czuciowe w dystrybucji kulszowej i odpiszczelowej. Informacje te zostaną zapisane przez zespół leczenia ostrego bólu. Pierwszego dnia po operacji u wszystkich pacjentów ponownie zostanie oceniona siła mięśnia czworogłowego uda za pomocą ręcznego dynamometru, a miejsca wprowadzenia cewnika zostaną sprawdzone zgodnie ze standardowym protokołem.

Pacjenci będą zazwyczaj wypisywani do domu z założonymi cewnikami do nerwów obwodowych na POD nr 1, po otrzymaniu pisemnych i ustnych instrukcji dotyczących postępowania z cewnikami okołonerwowymi. Pacjenci ci zostaną wezwani 24 i 48 godzin po wypisaniu ze szpitala w celu określenia liczbowej oceny bólu spoczynkowego i incydentalnego, użycia opioidów, jakości snu (jako liczby przebudzeń z powodu bólu) oraz obecności nudności lub wymiotów. Pacjenci otrzymają numery kontaktowe i instrukcje, aby dzwonić w przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości zgodnie ze zwykłą praktyką.

Pomiary wyników Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania będzie zmniejszenie punktacji bólu spoczynkowego i incydentalnego bólu werbalnego 48h po blokadzie pozanerwowej, gdy spodziewane jest ustąpienie pierwotnego pojedynczego bloku odpiszczelowego. Ocenione zostaną również drugorzędowe punkty końcowe, takie jak ograniczenie używania opioidów, nudności i wymioty, zaburzenia snu (jako liczba przebudzeń) oraz zmniejszenie siły mięśnia czworogłowego.