Avaliação do bloqueio contínuo do nervo safeno para complementar um bloqueio contínuo do nervo ciático após cirurgia do tornozelo

Intervenções e interações Os participantes do estudo serão solicitados a relatar uma pontuação pré-operatória de dor basal (Escala Numérica de Dor (0-10)) e medir a força do quadríceps (veja abaixo) antes de qualquer sedação ser administrada. Os pacientes serão submetidos à colocação de cateter subglúteo contínuo no nervo ciático e dosagem de 25ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:200.000 e clonidina 25mcg por técnica usual após sedação. Um cateter perineural será então colocado para bloqueio do nervo safeno primário e infusão safena pós-operatória. Este cateter safeno contínuo será colocado guiado por ultrassom (Sonosite Turbo ™, Bothell, WA) (sonda linear de 6-13MHz). A artéria femoral superficial será identificada em eixo curto aproximadamente no ponto médio ou no terço distal do fêmur, pois a artéria se encontra profundamente ao músculo sartório no canal adutor. Usando técnica asséptica, uma agulha tuohy de calibre 18 será inserida no plano lateral ao transdutor e avançada para uma posição anteromedial à artéria, entre os músculos sartório e vasto medial. O posicionamento adequado será confirmado pela injeção de solução salina, um cateter multiorifício de 20g será inserido 3-4 cm além da ponta da agulha e o cateter será tunelizado e fixado com fita adesiva na superfície medial da coxa. O cateter será testado com lidocaína a 1,5% com epinefrina 1:200.000 para confirmar a posição e descartar injeção IV. O bloqueio primário do nervo safeno será produzido por injeção incremental através do cateter de 10ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:200.000 e clonidina 15 mcg. O bloqueio safeno bem-sucedido será definido como perda de sensibilidade à picada de alfinete no meio da perna anteromedial medida aos 15 e 30 minutos pós-bloqueio. Uma escala de 3 pontos será usada para definir o bloqueio sensorial: 0=sensação total, 1=toque sem sensação aguda, 2=sensação ausente.

Para determinar o efeito do bloqueio safeno na função do quadríceps, os pacientes terão a força muscular de extensão do joelho testada pré-bloqueio e 30 min pós-bloqueio usando um dinamômetro portátil digital microFET 2 MT da Hoggan Health. Após a colocação dos cateteres de nervo isquiático e safeno, os pacientes receberão anestesia neuraxial ou geral para anestesia cirúrgica, a critério do anestesiologista responsável, orientando clinicamente sua técnica anestésica primária.

Os pacientes com evidência de bloqueio do nervo ciático e safeno serão randomizados para receber uma infusão contínua pós-operatória de solução salina (controle) ou ropivacaína a 0,2% por bomba de infusão elastomérica a 5ml/h iniciada dentro de 6h após a colocação do cateter. A randomização ocorrerá por envelope lacrado fornecido à Farmácia da SO (randomização em bloco em blocos de 10) e a Farmácia da SO preparará a bomba elastomérica de 300 ml com solução ativa ou controle. A bomba On-Q C-Bloc™ (capacidade de 300 ml) (corporação I-Flow) será conectada ao cateter safeno na SRPA ou dentro de 6h do bloqueio primário; o cateter irá infundir por 60 horas.

Os pacientes, médicos, enfermeiras e investigadores serão cegos para o grupo de tratamento.

A infusão ciática será administrada de acordo com a prática usual: no pós-operatório, todos os pacientes receberão ropivacaína a 0,2% por meio do cateter do nervo ciático a uma taxa de infusão basal de 10ml/h. A bomba ciática será uma bomba On-Q™ de acordo com a prática usual. Todos os pacientes terão opioides orais e IV prescritos durante a internação e opioides orais prescritos após a alta hospitalar. No caso de dor irruptiva, os pacientes serão instruídos a ajustar a bomba do nervo ciático e/ou tomar opioides orais para a dor.

Enquanto os pacientes estiverem hospitalizados, a administração de opioides e os escores de dor serão registrados pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente. Efeitos colaterais, incluindo náusea, vômito ou coceira, também serão registrados. Os pacientes serão vistos diariamente enquanto estiverem no hospital pelo serviço de dor aguda, e o ajuste de sua infusão ciática será realizado, se indicado. Eles serão questionados sobre a qualidade do sono, pontuação de dor, efeitos colaterais de opioides e função sensorial nas distribuições ciática e safena. Essas informações serão registradas pela equipe de gerenciamento de dor aguda. No primeiro dia de pós-operatório, todos os pacientes terão novamente a força do grupo muscular do quadríceps avaliada com o dinamômetro portátil e os locais do cateter serão inspecionados de acordo com o protocolo padrão.

Os pacientes geralmente recebem alta para casa com cateteres de nervos periféricos no POD #1, após receberem instruções escritas e verbais sobre o manejo do cateter perineural. Esses pacientes serão chamados 24 e 48 horas após a alta para determinar os escores numéricos de dor em repouso e incidente, uso de opioides, qualidade do sono (como número de despertares por dor) e presença de náuseas ou vômitos. Os pacientes receberão números de contato e instruções para ligar em caso de dúvidas ou preocupações de acordo com a prática usual.

Medida(s) de desfecho O desfecho primário deste estudo será uma redução dos escores de dor verbal em repouso e incidente 48 horas após o bloqueio do nervo, quando se espera que o bloqueio único da veia safena primária esteja resolvido. Os desfechos secundários de redução do uso de opioides, náuseas e vômitos, distúrbios do sono (como número de despertares) e redução da força do quadríceps também serão avaliados.