Valutazione del blocco del nervo safeno continuo per integrare un blocco del nervo sciatico continuo dopo l'intervento chirurgico alla caviglia

Interventi e interazioni Ai partecipanti allo studio verrà chiesto di riportare un punteggio del dolore di base preoperatorio (scala numerica del dolore (0-10)) e di misurare la forza del quadricipite (vedi sotto) prima di somministrare qualsiasi sedazione. I pazienti saranno sottoposti a posizionamento di un catetere continuo del nervo sciatico sottogluteo e dosaggio con 25 ml di bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 1: 200.000 e clonidina 25 mcg secondo la tecnica abituale dopo la sedazione. Verrà quindi posizionato un catetere perineurale per il blocco primario del nervo safeno e l'infusione postoperatoria della safena. Questo catetere safeno continuo verrà posizionato utilizzando la guida ecografica (Sonosite Turbo ™, Bothell, WA) (sonda lineare da 6-13 MHz). L'arteria femorale superficiale sarà identificata in asse corto approssimativamente al punto medio o al terzo distale del femore poiché l'arteria si trova in profondità rispetto al muscolo sartorio nel canale adduttore. Usando una tecnica asettica, un ago tuohy calibro 18 verrà inserito nel piano lateralmente al trasduttore e avanzato in una posizione anteromediale rispetto all'arteria, tra i muscoli sartorio e vasto mediale. Il corretto posizionamento sarà confermato dall'iniezione di soluzione fisiologica, un catetere multiorifizio da 20 g verrà inserito 3-4 cm oltre la punta dell'ago e il catetere sarà tunnellizzato e fissato con nastro adesivo sulla superficie mediale della coscia. Il catetere verrà testato dosato con lidocaina all'1,5% con epinefrina 1:200.000 per confermare la posizione ed escludere l'iniezione IV. Il blocco del nervo safeno primario sarà prodotto mediante iniezione incrementale attraverso il catetere di 10 ml di bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 1:200.000 e clonidina 15 mcg. Il successo del blocco safenico sarà definito come perdita di sensibilità alla puntura di spillo a metà gamba anteromediale misurata a 15 e 30 minuti dopo il blocco. Verrà utilizzata una scala a 3 punti per definire il blocco sensoriale: 0=sensazione piena, 1= tocco senza sensazione acuta, 2=sensazione assente.

Per determinare l'effetto del blocco della safena sulla funzione del quadricipite, ai pazienti verrà testata la forza dei muscoli di estensione del ginocchio prima del blocco e 30 minuti dopo il blocco utilizzando un dinamometro portatile digitale Hoggan Health microFET 2 MT. Dopo il posizionamento di entrambi i cateteri del nervo safeno e sciatico, i pazienti riceveranno l'anestesia neuroassiale o generale per l'anestesia chirurgica a discrezione dell'anestesista curante dirigendo dal punto di vista medico la loro tecnica di anestesia primaria.

I pazienti con evidenza di blocco del nervo sciatico e safeno saranno randomizzati a ricevere un'infusione continua postoperatoria di soluzione salina (controllo) o ropivacaina allo 0,2% mediante pompa per infusione elastomerica a 5 ml/h iniziata entro 6 ore dal posizionamento del catetere. La randomizzazione avverrà mediante busta sigillata fornita alla farmacia della sala operatoria (blocco randomizzazione in blocchi da 10) e la farmacia della sala operatoria preparerà la pompa elastomerica da 300 ml con soluzione attiva o di controllo. La pompa On-Q C-Bloc™ (capacità 300 ml) (I-Flow corporation) verrà collegata al catetere safenico nel PACU o entro 6 ore dal blocco primario; il catetere infonderà per 60 ore.

I pazienti, i medici, gli infermieri e gli investigatori saranno accecati dal gruppo di trattamento.

L'infusione sciatica sarà gestita secondo la pratica abituale: dopo l'intervento tutti i pazienti riceveranno ropivacaina allo 0,2% attraverso il catetere del nervo sciatico a una velocità di infusione basale di 10 ml/h. La pompa sciatica sarà una pompa On-Q™ come di consueto. A tutti i pazienti verranno prescritti oppioidi per via orale e per via endovenosa durante il ricovero in ospedale e oppioidi per via orale prescritti dopo la dimissione dall'ospedale. In caso di dolore episodico intenso, i pazienti saranno istruiti a regolare la pompa del nervo sciatico e/o ad assumere oppioidi per via orale per il dolore.

Mentre i pazienti sono ricoverati in ospedale, la somministrazione di oppioidi e i punteggi del dolore saranno registrati dal personale infermieristico nella cartella clinica del paziente. Verranno registrati anche gli effetti collaterali tra cui nausea, vomito o prurito. I pazienti saranno visitati quotidianamente mentre sono in ospedale dal servizio di dolore acuto e, se indicato, verrà eseguito l'adeguamento della loro infusione sciatica. Saranno interrogati sulla qualità del sonno, sul punteggio del dolore, sugli effetti collaterali degli oppioidi e sulla funzione sensoriale nelle distribuzioni sciatica e safena. Queste informazioni saranno registrate dal team di gestione del dolore acuto. Il giorno 1 postoperatorio, a tutti i pazienti verrà nuovamente valutata la forza del gruppo muscolare del quadricipite con il dinamometro portatile e i siti del catetere saranno ispezionati secondo il protocollo standard.

I pazienti verranno generalmente dimessi a casa con i cateteri dei nervi periferici in posizione al POD n. 1, dopo aver ricevuto istruzioni scritte e verbali sulla gestione del catetere perineurale. Questi pazienti saranno chiamati 24 e 48 ore dopo la dimissione per determinare i punteggi numerici del dolore a riposo e incidente, l'uso di oppioidi, la qualità del sonno (come numero di risvegli per il dolore) e la presenza di nausea o vomito. Ai pazienti verranno forniti i numeri di contatto e le istruzioni per chiamare in caso di domande o dubbi secondo la prassi abituale.

Misure di esito L'endpoint primario di questo studio sarà una riduzione dei punteggi del dolore verbale a riposo e incidente 48 ore dopo il blocco del nervo quando si prevede che il blocco primario della safena single-shot si sia risolto. Saranno valutati anche gli endpoint secondari di riduzione dell'uso di oppioidi, nausea e vomito, disturbi del sonno (come numero di risvegli) e riduzione della forza del quadricipite.