Randomizovaná kontrolovaná studie rizik plikace cystokély ("CPR Trial"): Pilotní studie (CPR)

Vaginální prolaps je častým problémem u žen. Přibližně 11 % žen podstoupí pánevní rekonstrukční operaci buď pro prolaps pánevních orgánů a/nebo pro inkontinenci moči[1]. Bylo vyvinuto několik chirurgických technik pro korekci prolapsu, které byly vědecky hodnoceny. Mnoho základních chirurgických gynekologických principů a technik se však předávalo po generace bez jakéhokoli vědeckého hodnocení. Technika transvaginální opravy cystokély v důsledku defektu přední střední čáry tradičně zahrnuje čtyři kroky: 1. mobilizaci defektu (tj. oddělení pochvy od močového měchýře); 2. snížení vady (tj. umístění plicačních stehů do pubocervikální fascie); 3. oříznutí nadbytečných vaginálních tkání; a 4. opětovné přiblížení poševní sliznice[2, 3]. Ačkoli každý chirurg může upravit kterýkoli z těchto kroků (např. Hloubka disekce, umístění a počet stehů), zásady jsou konzistentní. Existence pubocervikální fascie a potřeba umístění plicačních stehů přes močový měchýř byly zpochybňovány a někteří vaginální chirurgové tento krok vynechávají [4–6]. Citovaným přínosem plikace močového měchýře je větší vyléčení cystokély. Některá z potenciálních rizik plikace zahrnují ureterickou obstrukci, pokud jsou stehy blízko ureterického ústí, a dysfunkci mikce, pokud jsou stehy blízko uretrovezikálního spojení [3, 7]. Přehledný přehled pacientů v nemocnici Mount Sinai, kteří podstoupili typickou opravu pánevního dna, včetně opravy transvaginální cystokély a slingu střední uretry, ukázal, že přibližně 50 % pacientů má krátkodobou pooperační dysfunkci vyprazdňování (nepublikované údaje), zvyšující se délka hospitalizace, náklady a úzkost mezi pacienty.

Tato pilotní studie posoudí krátkodobá rizika plikace cystokély a posoudí proveditelnost studie. V ideálním případě větší následná studie posoudí vyléčení cystokély jeden rok po operaci. Pokud je mi známo, toto je první studie, která hodnotí krátkodobé pooperační výsledky u žen, které podstoupí tento postup.

3- Výzkumná otázka Má plikace cystokély (nezávislá proměnná) u žen s cystokélou v důsledku defektu přední střední čáry za následek více či méně pacientů vyžadujících katetrizaci po 2. pooperačním dni (závislá proměnná) ve srovnání s žádnou plikací?

Hypotéza Hypotézou je, že po opravě cystokély s plikací může být více krátkodobé dysfunkce mikce a obstrukce ureteru než po opravě cystokély bez plikace.

4- Zájmová populace a metody odběru vzorků Kritéria pro zařazení: Pacienti ve věku 18 až 75 let, kteří podstoupí operaci v nemocnici Mount Sinai, která zahrnuje opravu cystokély, budou způsobilí.

Kritéria vyloučení: Pacientky budou vyloučeny, pokud chirurg umístí přední vaginální síťku nebo střední uretrální smyčku a/nebo pokud podstoupily předchozí operaci prolapsu přední vaginální stěny a/nebo stresovou inkontinenci moči.

Strategie náboru: Pacienti budou přijati na urogynekologickém oddělení nemocnice Mount Sinai. Týdně je sledováno přibližně 4 až 6 vhodných pacientů a odhaduje se, že za týden bude přijat alespoň jeden pacient. Studie bude dokončena přibližně za dva roky. Půjde o studii jednoho centra prováděnou v nemocnici Mount Sinai v Torontu v Kanadě.

5- Návrh manévrové studie Tato studie je dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie u pacientek podstupujících transvaginální opravu střední cystokély se současnou korekcí prolapsu v jiných vaginálních kompartmentech nebo bez ní, ale bez korekce stresové inkontinence. Všichni pacienti poskytnou písemný informovaný souhlas s účastí. Na začátku podstoupí všichni účastníci standardizované hodnocení, které bude zahrnovat urogynekologickou anamnézu, kvantifikační vyšetření prolapsu pánevního orgánu a urodynamické hodnocení. Urodynamické hodnocení bude zahrnovat měření postmikčního reziduálního objemu moči katetrem a/nebo ultrazvukovým skenem močového měchýře, uroflowmetrii, plnící cystometrogram a profilometrii tlaku v močové trubici.

Pacienti budou randomizováni intraoperačně pomocí počítačové randomizace. V době chirurgického kroku plikace močového měchýře bude použit počítačový program a bude indikovat, zda budou stehy umístěny nebo vynechány. Oříznutí nadbytečné vaginální sliznice bude provedeno před randomizací, aby se předešlo jakémukoli zkreslení způsobenému množstvím odstraněné sliznice.

Standardizovaná operační technika

• Střední vaginální slizniční řez
• Ostrá chirurgická disekce mezi vagínou a pubocervikální fascií.
• Dokončení sanace prolapsu klenby, rektokély, prolapsu dělohy.
• Manuální redukce prolapsu a oříznutí nadbytečné poševní sliznice.
• Otevřete obálku a určete skupinu přidělení.
• Pokud dojde k randomizaci k plikaci, umístěte přerušované stehy ve střední linii 0 nebo 2-0 stehy s kyselinou polyglykolovou.
• Podejte indigokarmín 5 ml IV.
• Cystoskopie s 70º dalekohledy.
• Uzavřete vaginální sliznici běžícími do sebe zapadajícími 0 nebo 2-0 polyglykolovými stehy.

Protokol 1. pooperační den bude pacientům odstraněn Foleyův katetr a bude provedeno měření postmikčního reziduálního objemu moči (buď katetrizací dovnitř a ven, suprapubickým ultrazvukem nebo Bonnanovým suprapubickým katetrem). Katetrizace bude pokračovat, dokud zbytkové objemy nebudou dvakrát za sebou menší než 200 ml. Registrované sestry, které budou maskovány pro léčebný úkol, provedou pooperační posouzení a vyšetření.

6- Výsledky Primární výstupní opatření Primární výslednou proměnnou bude požadavek na katetrizaci po 2. pooperačním dni. Toto bylo zvoleno jako primární výsledek, protože by to zpozdilo obvyklé propuštění z nemocnice 2. pooperační den, což představuje praktický problém pro pacienty (důležité na základě hodnot našich pacientů a očekávání po operaci prolapsu pánevního orgánu), lékaře a nemocnice (náklady ).

Další výsledná opatření Sekundárním výsledkem bude intraoperační obstrukce ureteru. Všichni pacienti, bez ohledu na rameno studie, podstoupí intraoperační cystoskopii po intravenózním podání indigokarmínu za účelem identifikace této komplikace. Pokud se tato komplikace objeví, podezřelá plicující sutura (sutury) bude odstraněna, nahrazena centrálněji a cystoskopie zopakována, aby byla zajištěna permeabilita močovodu.

Analýza Velikost vzorku Přehled pacientů v nemocnici Mount Sinai Hospital, kteří podstoupili typickou opravu pánevního dna, včetně opravy transvaginální cystokély a smyčky střední uretry, ukázal, že přibližně 50 % pacientů má krátkodobou pooperační dysfunkci vyprazdňování. Abychom poskytli přesvědčivé důkazy o tom, že vynechání plicačních stehů může být přínosné, bude tato studie zaměřena na odhalení podstatných rozdílů v dysfunkci mikce – od 50 % pacientů až po 25 % pacientů. Při použití chí-kvadrát distribuce a chyby alfa 0,05 je požadovaná velikost vzorku 58 pacientů na skupinu. (SAS 9.2)

Statistická analýza Statistická analýza bude provedena pomocí SAS 9.2 pro Windows™. Chí-kvadrát analýza bude použita k vyhodnocení kategoriálních proměnných a T-testů pro spojité proměnné.

Správa dat Data budou shromažďována do databáze. Statistická analýza bude provedena pomocí SAS 9.2. Všechny údaje budou důvěrné a chráněné.

Etické otázky Od každého účastníka bude získán písemný souhlas. Všechny údaje budou anonymní a budou zakódovány pouze identifikačním číslem účastníka.

Etickému výboru pro výzkum nemocnice Mount Sinai bude před zahájením náboru předložen návrh etiky. Pacienti s dotazy nebo obavami se mohou obrátit na výzkumného asistenta nebo zástupce z etické komise za účelem vyjasnění. Kontaktní údaje budou uvedeny ve formuláři souhlasu.