Desfluran nebo propofolová anestézie u starších obézních pacientů podstupujících totální náhradu kolenního kloubu

Cíle zkoušky:

Půjde o randomizovanou, prospektivní, jednocentrickou pilotní studii zaslepenou hodnotitelem, která bude porovnávat dvě různé techniky anestezie u 100 starších obézních pacientů podstupujících primární totální endoprotézu kolenního kloubu.

Koncové body:

• Výskyt pooperačního deliria měřený skóre zmatenosti. Skóre hodnocení zmatenosti bude stanoveno na začátku, jednu hodinu po příjezdu na jednotku po anesteziologické péče a 6-8, 24 a 48 hodin po operaci.
• Kognitivní funkce měřené testem výkonu pozornosti, substitučním testem číslicových symbolů, opakováním rozpětí číslic, testem pohody BF-S, Spielbergerovým dotazníkem stavu úzkosti a testem tvorby stopy A a B. Budou se provádět testy kognitivních funkcí podávané na začátku, 6-8 a 48 hodin po operaci. Pooperační kognitivní dysfunkce je definována jako 20% pokles výchozích hodnot.

Intraoperační

• Senzorický blok (femorální)
• Krevní tlak
• Tepová frekvence
• Hodnoty indexu stavu pacienta
• Stupeň neuromuskulární blokády
• Teplota jícnu
• Koncová přílivová koncentrace CO2
• Koncová dechová koncentrace desfluranu
• Množství vazopresorů (efedrin nebo fenylefrin)
• Množství podané intravaskulární tekutiny
• Dávka a průměrná rychlost infuze všech IV léků (propofol)
• Doba trvání anestezie
• Délka operace
• Doba do spontánního dýchání po vysazení desfluranu/propofolu
• Doba do otevření očí po vysazení desfluranu/propofolu
• Doba do tracheální extubace po vysazení desfluranu/propofolu
• Čas do provedení příkazu po vysazení desfluranu/propofolu

Po operaci

• Nevolnost a zvracení: jednu hodinu po příjezdu na jednotku poanesteziologické péče a 6-8, 24 a 48 hodin po operaci
• Vizuální analogové skóre bolesti měřeno jednu hodinu po příjezdu na jednotku poanesteziologické péče a 6-8, 24 a 48 hodin po operaci
• Doba zotavovací místnosti
• Množství lokálních anestetik (ropivakain)
• Množství opioidů (analgetický hydromorfon kontrolovaný pacientem)

Kardiovaskulární

• Natriuretický peptid typu B měřený před operací a po operaci 1. a 2. den
• N-terminální natriuretický peptid typu proB měřený před operací a po operaci 1. a 2.
• Troponin jsem měřila před operací a 1. a 2. den po operaci
• Pacienti budou sledováni zaslepeným zkoušejícím po dobu 2 let, aby zaznamenal vývoj srdečních komplikací definovaných širokým kompozitem, který zahrnoval srdeční smrt a nefatální infarkt myokardu. Srdeční kompozit zahrnující: mortalitu ze všech příčin, akutní infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris, městnavé srdeční selhání, novou síňovou nebo ventrikulární dysrytmii vyžadující léčbu a cerebrovaskulární inzult.

Protokol Půjde o randomizovanou, prospektivní, jednocentrickou studii zaslepenou hodnotitelem srovnávající dvě různé techniky anestezie u 100 starších obézních pacientů podstupujících primární totální endoprotézu kolenního kloubu. Očekáváme, že zapíšeme všechny pacienty do 2 let.

Studie bude provedena podle zásad Helsinské deklarace a od každého pacienta bude získán písemný informovaný souhlas. Předoperační výchozí hodnoty budou získány pro měření kardiovaskulárního, duševního stavu, respiračního a bolestivého výsledku.

Psychický stav: Během předoperační návštěvy budou pacientům provedeny neuropsychologické testy v následujícím pořadí: 1. Metoda hodnocení zmatenosti . Metoda hodnocení zmatenosti je screeningový nástroj na delirium sestávající ze čtyř klinických kritérií: (1) akutní začátek a kolísavý průběh, (2) nepozornost, (3) dezorganizované myšlení a (4) změněná úroveň vědomí. Aby byla osoba považována za delirantní, musí být přítomno první i druhé kritérium a buď třetí nebo čtvrté kritérium. Metoda hodnocení zmatenosti má vysokou spolehlivost mezi pozorovateli (0,8 – 1,0), senzitivitu 94–100 % a specificitu 90–95 %. 2. Modifikovaná mini-mentální zkouška. Toto rozšířené měřítko obecné kognice bylo vyvinuto k překonání nedostatků tradičního skóre mini-mentální zkoušky, konkrétně jeho stropních efektů a úzkého rozsahu možných skóre. Modifikované Mini-Mental State Examination bude provedeno při předoperační návštěvě za účelem posouzení výchozí kognitivní funkce pacienta. 3. Počítačový test výkonu pozornosti, substituční test číslicových symbolů, vyvolání rozsahu číslic, test duševní pohody BF-S, Spielbergerův inventář úzkosti a test tvorby stopy A a B.

Pacienti budou navštěvováni první 2 dny po operaci nebo do propuštění, podle toho, co nastane dříve, a metoda hodnocení zmatenosti bude aplikována jednu hodinu po příjezdu na jednotku poanesteziologické péče a 6–8, 24 a 48 hodin po operaci, aby se zjistilo, zda pacient prožívá delirium. Každý pacient bude před operací a během pooperačních návštěv vyslechnut stejným vyškoleným výzkumným asistentem. Výskyt deliria budeme definovat jako pacienta, který splňuje kritéria metody hodnocení zmatenosti pro delirium při kterémkoli z pooperačních hodnocení. Pokud je pacient pozitivní na delirium, bude konzultován druhý člen výzkumného týmu, aby ověřil diagnózu. Testy kognitivních funkcí budou provedeny 6-8 a 48 hodin po operaci. Pooperační kognitivní dysfunkce je definována jako 20% pokles výchozích hodnot.

Kardiovaskulární: Předoperační vyšetření bude zahrnovat 12svodové EKG. Vzorky krve pro stanovení hladin natriuretického peptidu a N-terminálního natriuretického peptidu typu proB a troponinu I budou odebrány v době přijetí a 1. a 2. den po operaci. Stanovení natriuretického peptidu typu NT-proB v plazmě pomocí Elecsys sendvičový imunotest natriuretického peptidu typu proB na Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Basel, Švýcarsko). Před analýzami budou vybrány dvě mezní hodnoty pro natriuretický peptid typu NT-proB, 300 pg/ml a 600 pg/ml, přičemž hodnota nižší než 300 pg/ml se ukáže jako optimální pro vyloučení srdečního selhání jako prediktoru . Natriuretický peptid typu B bude stanoven pomocí imunoradiometrické testovací soupravy. Hodnoty natriuretického peptidu typu B (pg/ml) 31,0 ± 2,4 jsou považovány za normální pro pacienty starší 65 let.

Po propuštění z nemocnice budou pacienti slepě sledováni po dobu 2 let, aby se zaznamenal vývoj srdečních komplikací definovaných širokým kompozitem, který zahrnoval srdeční smrt a nefatální infarkt myokardu. Srdeční kompozit zahrnující: mortalitu ze všech příčin, akutní infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris, městnavé srdeční selhání, novou síňovou nebo ventrikulární dysrytmii vyžadující léčbu a cerebrovaskulární inzult. Informace budou shromažďovány 1, 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po operaci.

Výsledná opatření a pooperační komplikace včetně nevolnosti a zvracení budou zaznamenávány hodnotitelem zaslepeným vůči přidělení léčby.

Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou léčebných skupin v den operace pomocí počítačem generovaného přiřazení. Skupina D dostane desfluran a skupina P propofol.