Anestesia con desflurano o propofol en pacientes ancianos obesos sometidos a reemplazo total de rodilla

Objetivos del ensayo:

Este será un estudio piloto aleatorizado, prospectivo, de un solo centro, evaluador cegado, que comparará dos técnicas de anestesia diferentes en 100 pacientes ancianos obesos que se someten a una artroplastia total de rodilla primaria.

Puntos finales:

• La incidencia de delirio posoperatorio medida por la Confusion Assessment Score. La puntuación de la evaluación de la confusión se administrará al inicio del estudio, una hora después de la llegada a la unidad de cuidados postanestésicos y 6-8, 24 y 48 horas después de la operación.
• Función cognitiva medida por la prueba de rendimiento atencional, la prueba de sustitución de dígitos y símbolos, la recuperación de amplitud de dígitos, la prueba de bienestar BF-S, el inventario de ansiedad de rasgo y estado de Spielberger y la prueba A y B de creación de senderos. Las pruebas de función cognitiva serán administrado al inicio, 6-8 y 48 horas después de la operación. La disfunción cognitiva posoperatoria se define como una disminución del 20 % de los valores iniciales.

intraoperatorio

• Bloqueo sensorial (femoral)
• Presión arterial
• Ritmo cardiaco
• Valores del índice de estado del paciente
• Grado de bloqueo neuromuscular
• Temperatura esofágica
• Concentración corriente final de CO2
• Concentración tidal final de desflurano
• Cantidad de vasopresores (efedrina o fenilefrina)
• Cantidad de líquido intravascular administrado
• Dosis y tasas medias de infusión de todos los fármacos intravenosos (propofol)
• Duración de la anestesia
• Duración de la cirugía
• Tiempo hasta la respiración espontánea tras la suspensión de desflurano/propofol
• Tiempo hasta la apertura de los ojos después de la suspensión de desflurano/propofol
• Tiempo hasta la extubación traqueal tras la suspensión de desflurano/propofol
• Tiempo hasta el siguiente comando después de la suspensión de desflurano/propofol

Postoperatorio

• Náuseas y vómitos: una hora después de la llegada a la unidad de cuidados postanestésicos y 6-8, 24 y 48 horas después de la operación
• Puntuación analógica visual del dolor medida una hora después de la llegada a la unidad de cuidados postanestésicos y 6-8, 24 y 48 horas después de la operación
• Tiempo en la sala de recuperación
• Cantidad de anestésicos locales (ropivacaína)
• Cantidad de opioides (analgesia controlada por el paciente hidromorfona)

Cardiovascular

• Péptido natriurético tipo B medido antes de la operación y en los días 1 y 2 del postoperatorio
• Péptido natriurético tipo proB N-terminal medido antes de la operación y en los días 1 y 2 del postoperatorio
• Troponina I medida antes de la operación y en los días 1 y 2 del postoperatorio
• Los pacientes serán seguidos por un investigador cegado durante un período de 2 años para registrar el desarrollo de complicaciones cardíacas definidas por un compuesto amplio que incluyó muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal. Compuesto cardíaco que incluye: mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia auricular o ventricular nueva que requiere tratamiento e insulto cerebrovascular.

Protocolo Este será un estudio ciego, aleatorizado, prospectivo, de un solo centro, que comparará dos técnicas de anestesia diferentes en 100 pacientes ancianos obesos que se someten a una artroplastia total de rodilla primaria. Esperamos inscribir a todos los pacientes en un período de 2 años.

El estudio se realizará de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada paciente. Se obtendrán valores basales preoperatorios para las medidas de resultado cardiovasculares, del estado mental, respiratorias y del dolor.

Estado mental: Durante su visita preoperatoria a los pacientes se les realizarán las pruebas neuropsicológicas en el siguiente orden: 1. Método de evaluación de la confusión. El método de evaluación de la confusión es un instrumento de detección del delirio que consta de cuatro criterios clínicos: (1) inicio agudo y curso fluctuante, (2) falta de atención, (3) pensamiento desorganizado y (4) nivel alterado de conciencia. Para que una persona sea considerada delirante, tanto el primer como el segundo criterio y el tercero o el cuarto criterio deben estar presentes. El método de evaluación de la confusión tiene una alta fiabilidad entre observadores (0,8 -1,0), una sensibilidad del 94-100 % y una especificidad del 90-95 %. 2. Mini-examen del estado mental modificado. Esta medida ampliada de la cognición general se desarrolló para superar las deficiencias de la puntuación tradicional del Mini-Examen del Estado Mental, específicamente sus efectos de techo y la estrecha gama de puntuaciones posibles. El miniexamen del estado mental modificado se administrará en la visita preoperatoria para evaluar la función cognitiva inicial del paciente. 3. Prueba computarizada de rendimiento atencional, prueba de sustitución de dígitos y símbolos, recuperación de intervalo de dígitos, prueba de bienestar BF-S, Inventario de ansiedad de rasgo-estado de Spielberger y prueba de creación de rastros A y B.

Los pacientes serán visitados durante los primeros 2 días después de la cirugía o hasta el alta, lo que suceda primero, y el método de evaluación de confusión se administrará una hora después de la llegada a la unidad de cuidados postanestésicos y 6-8, 24 y 48 horas después de la operación para determinar si el paciente está experimentando delirio. Cada paciente será entrevistado por el mismo asistente de investigación capacitado antes de la cirugía y durante las visitas posoperatorias. Definiremos la aparición de delirio como el paciente que cumple los criterios del método de evaluación de confusión para delirio en cualquiera de las evaluaciones posoperatorias. Si un paciente da positivo por delirio, se consultará a un segundo miembro del equipo de investigación para verificar el diagnóstico. Se administrarán pruebas de función cognitiva, 6-8 y 48 horas después de la operación. La disfunción cognitiva posoperatoria se define como una disminución del 20 % de los valores iniciales.

Cardiovascular: las pruebas preoperatorias incluirán ECG de 12 derivaciones. Se obtendrán muestras de sangre para los niveles de péptido natriurético y péptido natriurético tipo proB N-terminal y troponina I en el momento del ingreso y en el día 1 y 2 del postoperatorio. El péptido natriurético tipo NT-proB en plasma se determinará utilizando el Elecsys Inmunoensayo sándwich de péptido natriurético tipo proB en un Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Basilea, Suiza). Antes de los análisis se seleccionarán dos puntos de corte para el péptido natriurético tipo NT-proB, 300 pg/ml y 600 pg/ml, mostrándose un valor inferior a 300 pg/ml como óptimo para descartar insuficiencia cardiaca como predictor . El péptido natriurético tipo B se determinará utilizando un kit de ensayo inmunorradiométrico. Valores de péptido natriurético tipo B (pg/mL) 31,0 ± 2,4 se consideran normales para pacientes mayores de 65 años.

Después del alta del hospital, se hará un seguimiento ciego de los pacientes durante un período de 2 años para registrar el desarrollo de complicaciones cardíacas definidas por un compuesto amplio que incluyó muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal. Compuesto cardíaco que incluye: mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia auricular o ventricular nueva que requiere tratamiento e insulto cerebrovascular. La información se recogerá a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses después de la cirugía.

Las medidas de resultado y las complicaciones posoperatorias, incluidas las náuseas y los vómitos, serán registradas por un evaluador cegado a la asignación del tratamiento.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos de tratamiento el día de la cirugía mediante una asignación generada por computadora. El grupo D recibirá desflurano y el grupo P recibirá propofol.