Anesthésie au desflurane ou au propofol chez les patients obèses âgés subissant une arthroplastie totale du genou

Objectifs de l'essai :

Il s'agira d'une étude pilote randomisée, prospective, monocentrique et en aveugle comparant deux techniques d'anesthésie différentes chez 100 patients obèses âgés subissant une arthroplastie totale primaire du genou.

Points de terminaison :

• L'incidence du délire postopératoire telle que mesurée par le score d'évaluation de la confusion. Le score d'évaluation de la confusion sera administré au départ, une heure après l'arrivée dans l'unité de soins post-anesthésie et 6-8, 24 et 48 heures après l'opération.
• Fonction cognitive telle que mesurée par le test de performance attentionnelle, le test de substitution de symboles numériques, le rappel de l'étendue des chiffres, le test de bien-être BF-S, l'inventaire d'anxiété Spielberger State-Trait et le test de création de piste A et B. Les tests de fonction cognitive seront administré au départ, 6-8 et 48 heures après l'opération. La dysfonction cognitive postopératoire est définie comme une baisse de 20 % des valeurs de base.

Peropératoire

• Bloc sensoriel (fémoral)
• Pression artérielle
• Rythme cardiaque
• Valeurs de l'indice d'état du patient
• Degré de blocage neuromusculaire
• Température oesophagienne
• Concentration de CO2 en fin d'expiration
• Concentration en fin d'expiration du desflurane
• Quantité de vasopresseurs (éphédrine ou phényléphrine)
• Quantité d'administration de liquide intravasculaire
• Dose et débits moyens de perfusion de tous les médicaments IV (propofol)
• Durée de l'anesthésie
• Durée de la chirurgie
• Délai de respiration spontanée après l'arrêt du desflurane/propofol
• Délai d'ouverture des yeux après l'arrêt du desflurane/propofol
• Délai d'extubation trachéale après l'arrêt du desflurane/propofol
• Délai de suivi de la commande après l'arrêt du desflurane/propofol

Post opératoire

• Nausées et vomissements : une heure après l'arrivée en SSR et 6-8, 24 et 48 h postopératoires
• Score visuel analogique de la douleur mesuré une heure après l'arrivée dans le service de soins post-anesthésie et 6-8, 24 et 48 heures après l'opération
• Temps de salle de réveil
• Quantité d'anesthésiques locaux (ropivacaïne)
• Quantité d'opioïdes (analgésie contrôlée par le patient hydromorphone)

Cardiovasculaire

• Peptide natriurétique de type B mesuré en préopératoire et aux jours 1 et 2 postopératoires
• Peptide natriurétique de type proB N-terminal mesuré en préopératoire et aux jours 1 et 2 postopératoires
• Troponine I mesurée en préopératoire et aux jours 1 et 2 postopératoires
• Les patients seront suivis par un chercheur en aveugle pendant une période de 2 ans pour enregistrer l'évolution des complications cardiaques définies par un large composite comprenant la mort cardiaque et l'infarctus du myocarde non mortel. Composite cardiaque comprenant : mortalité toutes causes confondues, infarctus aigu du myocarde, angor instable, insuffisance cardiaque congestive, nouvelle dysrythmie auriculaire ou ventriculaire nécessitant un traitement et atteinte cérébrovasculaire.

Protocole Il s'agira d'une étude randomisée, prospective, monocentrique, en aveugle comparant deux techniques d'anesthésie différentes chez 100 patients obèses âgés subissant une arthroplastie totale primaire du genou. Nous prévoyons d'inscrire tous les patients sur une période de 2 ans.

L'étude sera réalisée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque patient. Les valeurs de référence préopératoires seront obtenues pour les mesures des résultats cardiovasculaires, de l'état mental, respiratoires et de la douleur.

État mental : Au cours de leur visite préopératoire, les patients subiront les tests neuropsychologiques dans l'ordre suivant : 1. Méthode d'évaluation de la confusion . La méthode d'évaluation de la confusion est un instrument de dépistage du délire composé de quatre critères cliniques : (1) début aigu et évolution fluctuante, (2) inattention, (3) pensée désorganisée et (4) niveau de conscience altéré. Pour qu'une personne soit considérée comme délirante, le premier et le deuxième critères et le troisième ou le quatrième critère doivent être présents. La méthode d'évaluation de la confusion a une fiabilité inter-observateur élevée (0,8 à 1,0), une sensibilité de 94 à 100 % et une spécificité de 90 à 95 %. 2. Mini-examen de l'état mental modifié. Cette mesure étendue de la cognition générale a été développée pour surmonter les lacunes du score traditionnel du mini-examen de l'état mental, en particulier ses effets de plafond et sa gamme étroite de scores possibles. Le mini-examen de l'état mental modifié sera administré lors de la visite préopératoire pour évaluer la fonction cognitive de base du patient. 3. Test informatisé de performance attentionnelle, test de substitution de symboles numériques, rappel de l'étendue des chiffres, test de bien-être BF-S, inventaire d'anxiété Spielberger State-Trait et test de création de piste A et B.

Les patients seront visités pendant les 2 premiers jours après la chirurgie ou jusqu'à leur sortie, selon la première éventualité, et la méthode d'évaluation de la confusion sera administrée une heure après l'arrivée dans l'unité de soins post-anesthésie et 6-8, 24 et 48 heures après l'opération pour déterminer si le patient souffre de délire. Chaque patient sera interviewé par le même assistant de recherche qualifié avant la chirurgie et pendant les visites postopératoires. Nous définirons la survenue d'un délire comme le patient répondant aux critères de la méthode d'évaluation de la confusion pour le délire lors de l'une des évaluations postopératoires. Si un patient est positif pour le délire, un deuxième membre de l'équipe de recherche sera consulté pour vérifier le diagnostic. Des tests de fonction cognitive seront administrés, 6-8 et 48 heures après l'opération. La dysfonction cognitive postopératoire est définie comme une baisse de 20 % des valeurs de base.

Cardiovasculaire : les tests préopératoires comprendront un ECG à 12 dérivations. Des échantillons de sang pour les niveaux de peptide natriurétique et le peptide natriurétique de type proB N-terminal et la troponine I seront obtenus au moment de l'admission et les jours 1 et 2 postopératoires. Le peptide natriurétique de type NT-proB plasmatique sera déterminé à l'aide de l'Elecsys Immunoessai sandwich de peptide natriurétique de type proB sur un Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Bâle, Suisse). Deux seuils pour le peptide natriurétique de type NT-proB seront sélectionnés avant les analyses, 300 pg/ml et 600 pg/ml, avec une valeur inférieure à 300 pg/ml qui s'est avérée optimale pour exclure l'insuffisance cardiaque comme facteur prédictif . Le peptide natriurétique de type B sera déterminé à l'aide d'un kit de dosage immunoradiométrique. Les valeurs de peptide natriurétique de type B (pg/mL) 31,0 ± 2,4 sont considérées comme normales pour les patients de plus de 65 ans.

Après leur sortie de l'hôpital, les patients seront suivis en aveugle pendant une période de 2 ans pour enregistrer l'évolution des complications cardiaques définies par un large composite comprenant la mort cardiaque et l'infarctus du myocarde non mortel. Composite cardiaque comprenant : mortalité toutes causes confondues, infarctus aigu du myocarde, angor instable, insuffisance cardiaque congestive, nouvelle dysrythmie auriculaire ou ventriculaire nécessitant un traitement et atteinte cérébrovasculaire. Les informations seront recueillies à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois après la chirurgie.

Les mesures des résultats et les complications postopératoires, y compris les nausées et les vomissements, seront enregistrées par un évaluateur ignorant l'attribution du traitement.

Les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes de traitement le jour de la chirurgie à l'aide d'une affectation générée par ordinateur. Le groupe D recevra du desflurane et le groupe P recevra du propofol.