Mezinárodní registr myokarditidy (mmr)

Odůvodnění studie Vzhledem ke své jedinečné kombinaci morfologického a funkčního zobrazení s charakterizací tkáně se kardiovaskulární magnetická rezonance (CMR) stala neinvazivním diagnostickým nástrojem volby pro hodnocení myokarditidy. Nedávno byla navržena standardní diagnostická kritéria CMR pro myokarditidu ("Lake Louise Criteria"), založená na vzorcích intenzity signálu v T2 vážených obrazech a T1 vážených obrazech před a po podání kontrastní látky 3.

Existuje však nedostatek prognostických údajů využívajících tato kritéria. Kromě toho není klinická užitečnost těchto kritérií ve scénáři reálného života dobře pochopena.

Cílem studie je vyhodnotit diagnostická kritéria CMR pro predikci funkčního výsledku a kvality života u pacientů s myokarditidou.

Východiska: Myokarditida Zánět myokardu, nejčastěji způsobený postižením myokardu při systémovém virovém onemocnění, i když má typicky benigní průběh, může vést k přetrvávajícímu poškození myokardu. Klinické výsledky zahrnují srdeční selhání a smrt. Chronická myokarditida může progredovat do dilatační kardiomyopatie, která má za následek dilataci a dekompenzaci jedné nebo obou komor vedoucí k srdečnímu selhání s nutností transplantace srdce.

Diagnostický přístup k myokarditidě Diagnóza myokarditidy je obecně zvažována po vyloučení jiných příčin akutního srdečního onemocnění a stanovena kombinací anamnézy, fyzikálního vyšetření s neinvazivními nebo invazivními testy.

Anamnéza a klinické vyšetření musí předcházet dalším diagnostickým testům, ačkoli počáteční nástup myokarditidy je často záludný, symptomy jsou nespecifické a klinické příznaky chybí.

Nálezy na EKG, jako jsou změny ST, AV blokáda nebo arytmie, mohou být spojeny s myokarditidou, i když jejich citlivost je omezená.

Mohou být zvýšeny sérologické biomarkery poškození myokardu, jako je kreatinkináza a troponin; avšak prevalence zvýšeného troponinu T u myokarditidy prokázané biopsií je omezená, pravděpodobně kvůli absenci rozsáhlé nekrózy v mnoha případech.

Endomyokardiální biopsie (EMB) je obvykle považována za zlatý standard v definitivní diagnostice myokarditidy. V roce 1986 skupina patologů definovala kritéria EMB pro diagnostiku myokarditidy, známá jako „Dallasův klasifikační systém“. Tato klasifikace naznačovala, že minimálně tři, ale doporučovala, aby bylo pro přesnou patologickou analýzu odebráno pět samostatných bioptických vzorků. Hlavním omezením této techniky je, že je invazivní, s úmrtností 0,4 % a určitými kontraindikacemi9. Poškození myokardu způsobené virovou infekcí může mít také fokální distribuci, kterou EMB nemusí být schopna detekovat. Pouze 10 až 25 % pacientů s klinicky suspektní myokarditidou má potvrzenou diagnózu pomocí EMB11. Vysoká variabilita mezi pozorovateli v interpretaci EMB as tím spojenými chybami ve vzorkování je klinická hodnota této techniky zpochybňována.

Scintigrafie indium-111(111In)-antimyosinových protilátek (AMA) využívá specifické protilátky cílené na poškozené myocyty, a proto je schopna detekovat in vivo nekrózu. Hlavní nevýhodou této techniky však je, že nedokáže rozlišit různé etiologie nekrózy myokardu. Rovněž není vhodné detekovat zánět při absenci buněčné smrti.

Prognostická hodnota diagnostických markerů Existuje nedostatek údajů o prognostické hodnotě různých diagnostických nástrojů. Dysfunkce LK je považována za nejdůležitější ukazatel horšího výsledku u myokarditidy. V nedávných studiích však byla dysfunkce LK pozorována zřídka3; proto tento marker nemusí být užitečný ve většině klinických scénářů, zejména v méně závažných případech s přetrvávajícími příznaky navzdory zachované srdeční funkci.

Pozadí: Kardiovaskulární magnetická rezonance (CMR) Charakteristickými rysy akutní myokarditidy jsou intersticiální lymfocytární infiltrace s edémem a hyperémií a nekróza myokardu3. Je zajímavé, že je lze snadno identifikovat pomocí CMR neinvazivním přístupem s použitím kombinace technik bez kontrastu a gadolinia.

CMR nabízí několik výhod oproti jiným diagnostickým modalitám. Nevyužívá záření ani škodlivé kontrastní látky, zorné pole není omezeno a charakterizaci tkáně lze kombinovat s funkčním hodnocením komor při stejném sezení.

První klinická studie využívající kontrastní magnetickou rezonanci u pacientů s akutní myokarditidou ukázala, že CMR je vhodným nástrojem k detekci zánětu myokardu, a prokázala šíření tkáňových změn od fokálního k difuznímu postižení myokardu.

Na základě předchozích pilotních dat stejná skupina dále zavedla T2-vážené CMR zobrazování u akutní myokarditidy jako specifický marker myokardiálního edému.

Oblasti akumulace Gd v obrazech CMR získaných pozdě po podání kontrastní látky ("Late enhancement") odrážejí nevratné poškození a byly hlášeny u asi 60 % hlášených případů myokarditidy.

Diagnostická senzitivita komplexního protokolu CMR je 67 %, se specificitou 91 % a diagnostickou přesností 78 %, což převyšuje ostatní diagnostické přístupy. Protože subklinická myokarditida je také fenoménem imunitní odpovědi, spekuluje se, že parametry CMR používané k diagnostice akutní myokarditidy budou také relevantní pro zobrazování subklinické myokarditidy. CMR je stále více přijímán jako nově se objevující standardní diagnostický test myokarditidy.

Prognostické údaje o CMR u myokarditidy Údaje o sledování CMR u myokarditidy jsou stále vzácné. V pilotní studii Wagner et al. studovali vývoj relativního zlepšení v časném průběhu onemocnění a po měsících u pacientů s myokarditidou ve srovnání s 26 zdravými pacienty. Prokázali, že zvýšení kontrastu myokardu u mnoha pacientů klesá na normální hodnoty během sledování 30 měsíců. U 2/19 pacientů se funkce levé komory neobnovila. Je zajímavé, že zvýšení kontrastu v den 28 predikovalo ejekční frakci a klinický výsledek po 30 měsících.

Nověji Zagrosek et al. poskytli údaje o sledování CMR u 36 pacientů 18±10 měsíců po myokarditidě. Prokázali, že v akutní fázi byl poměr T2 a relativní zlepšení u většiny pacientů zvýšeno (86 % a 80 %) a významně sníženo při sledování, což bylo spojeno se zlepšením klinických parametrů i parametrů funkce levé komory. Pozdní zlepšení bylo přítomno u 22 pacientů (63 %) a přetrvávalo u 21/22 pacientů. Poměr T2 akutní fáze významně koreloval se změnou enddiastolického objemu.

Prediktivní hodnota každého z CMR markerů pro zánět (hyperemie, edém) a nekrózu/fibrózu však není známa, zejména ve srovnání s funkcí LK při prezentaci.

Cíle studia

1. Primárním cílem bude porovnat kritéria CMR pro myokarditidu při projevu s objemovými a funkčními ukazateli LK získanými v následné studii CMR u pacientů s diagnostickými kritérii CMR pro myokarditidu a v kontrolní skupině.
2. Sekundárním cílem bude srovnání CMR kritérií pro myokarditidu při projevu s kvalitou života za 12 měsíců po projevu u stejných skupin.

Studijní proměnné

1. Kritéria CMR pro myokarditidu ("Lake Louise Criteria")

   Důkaz pro zánět myokardu bude přítomen, pokud jsou alespoň 2 ze 3 kritérií CMR pozitivní. Tyto zahrnují:

   • Poměr včasného zesílení Gd rovný nebo větší než 4,0;
   • regionální nebo globální poměr intenzity signálu T2 rovný nebo větší než 2,0;
   • alespoň jedno zaměření pozdního vylepšení.

2. Funkce LV

   • ejekční frakce,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • objem tahu,
   • srdeční index,
   • End-systolické napětí stěny
3. Kvalita života bude kvantifikována standardizovaným dotazníkem

Uspořádání studie Pacienti odeslaní do studie CMR v Stephensonově kardiovaskulárním MR centru pro podezření na myokarditidu budou vyšetřeni. Pacienti s průkazem myokarditidy odvozeným z CMR (tj. s alespoň dvěma pozitivními kritérii podle Lake Louise v alespoň jednom skenování CMR během klinicky akutní fáze onemocnění) budou považováni za „pozitivní myokarditidu“.

Jako kontrolní skupina byli pacienti doporučeni pro podezření na myokarditidu, ale nesplňující diagnostická kritéria CMR pro myokarditidu as normální systolickou funkcí LK. Obě skupiny obdrží stejný standardní protokol podle doporučení Consensus Group.

Sledování bude provedeno mezi 4 a 8 týdny po počáteční epizodě a za 1 rok. Data budou zahrnovat výsledky CMR a hodnocení kvality života kvantifikované standardizovaným dotazníkem.

Předměty

Nábor

1. Hospitalizovaní pacienti identifikovaní studijními sestrami ve spolupráci s dohlížejícími kardiology
2. Ambulantní pacienti na kardiologických klinikách Zobrazovací protokol

Všechna CMR zobrazení budou prováděna na 1,5T MRI systému (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Německo), s použitím 32-kanálové kardiální cívky s fázovaným polem pro funkční snímky a snímky pozdního vylepšení a tělesné cívky pro T2- vážené obrázky a rané obrázky vylepšení Gd. Protokol bude proveden následovně:

• Funkce levé komory Sekvence ozvěny gradientu volné precese v ustáleném stavu (SSFP) Pro pokrytí celé levé komory bude provedeno šest rotačních pohledů na dlouhou osu s tloušťkou každého řezu 10 mm a nulovým rozestupem mezi řezy.
• T2 vážené zobrazení Sekvence spinového echa s obnovením krátkého TI inverze (STIR) V bazální, střední a apikální oblasti budou získány tři řezy s krátkou osou. Každý plátek bude silný 15 mm.

V tomto okamžiku bude gadolinium-DTPA injikováno intravenózně.

• Časné vylepšení zobrazování T1-vážená sekvence turbo spin echa Tři řezy s krátkou osou budou získány v bazální, střední a apikální oblasti před a bezprostředně po (více než 4 minuty) podání 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA. Každý plátek má tloušťku 10 mm a akvizice je vážená T1 a volně dýchá. Pokud je kvalita obrazu v pohledech s krátkou osou nedostatečná, budou získány axiální řezy.
• Zobrazování s pozdním vylepšením Inversion-recovery připravené gradientní echo sekvence s individuálním určením doby inverze podle maximálního potlačení myokardiálního signálu, hromada pohledů na krátkou osu a soubor rotačních pohledů na dlouhou osu budou pořízeny 10 minut po infuzi Gd-DTPA. Celá levá komora bude pokryta řezy s krátkou osou.