Internationella myokarditregistret (mmr)

Studiemotiv På grund av sin unika kombination av morfologisk och funktionell avbildning med vävnadskarakterisering har kardiovaskulär magnetisk resonans (CMR) blivit det icke-invasiva diagnostiska verktyget för att bedöma myokardit. Nyligen har standarddiagnostiska CMR-kriterier för myokardit föreslagits ("Lake Louise Criteria"), baserat på signalintensitetsmönster i T2-viktade bilder och T1-viktade bilder före och efter kontrastadministrering 3.

Det finns dock en brist på prognostiska data med dessa kriterier. Dessutom är den kliniska användbarheten av dessa kriterier i ett verkligt scenario inte väl förstått.

Syftet med studien är att utvärdera de diagnostiska CMR-kriterierna för att förutsäga funktionellt utfall och livskvalitet hos patienter med myokardit.

Bakgrund: Myokardit Myokardinflammation, oftast orsakad av myokardinblandning i systemisk virussjukdom, även om den vanligtvis har ett benignt resultat, kan resultera i bestående myokardskada. Kliniska utfall inkluderar hjärtsvikt och död. Kronisk myokardit kan utvecklas till dilaterad kardiomyopati som resulterar i dilatation och dekompensation av en eller båda ventriklarna vilket resulterar i hjärtsvikt, med behov av hjärttransplantation.

Diagnostiskt förhållningssätt till myokardit Diagnosen myokardit övervägs i allmänhet efter uteslutning av andra orsaker till akut hjärtsjukdom och fastställs genom en kombination av historia, fysisk undersökning med icke-invasiva eller invasiva tester.

Anamnes och klinisk undersökning måste föregå ytterligare diagnostiska tester även om den initiala uppkomsten av myokardit ofta är smygande, symtomen är ospecifika och kliniska tecken saknas.

EKG-fynd, såsom ST-förändringar, AV-block eller arytmier kan vara associerade med myokardit, även om deras känslighet är begränsad.

Serologiska biomarkörer för myokardskada som kreatinkinas och troponin kan vara förhöjda; prevalensen av en ökad troponin T vid biopsibeprövad myokardit är dock begränsad, troligen på grund av avsaknaden av omfattande nekros i många fall.

Endomyokardiell biopsi (EMB) anses vanligtvis vara guldstandarden för att definitivt diagnostisera myokardit. 1986 definierade en grupp patologer EMB-kriterier för diagnos av myokardit, känt som "The Dallas Classification System". Denna klassificering antydde att minst tre, men rekommenderade att fem separata biopsiprover måste tas för noggrann patologisk analys. En stor begränsning av denna teknik är att den är invasiv, med en dödlighet på 0,4 % och vissa kontraindikationer9. Myokardskada orsakad av virusinfektion kan också ha en fokal fördelning, som EMB kanske inte kan upptäcka. Endast 10 till 25 % av patienterna med kliniskt misstänkt myokardit har bekräftat diagnosen EMB11. Hög interobservatörsvariabilitet i tolkningen av EMB, och med tillhörande provtagningsfel, ifrågasätts det kliniska värdet av denna teknik.

Indium-111(111In)-antimyosinantikropp (AMA) scintigrafi använder specifika antikroppar riktade mot skadade myocyter och kan således detektera nekros in vivo. En stor nackdel med denna teknik är emellertid att den inte kan skilja mellan olika etiologier av myokardnekros. Det är inte heller lämpligt att upptäcka inflammation i frånvaro av celldöd.

Diagnostiska markörers prognostiska värde Det finns ett fåtal av data om det prognostiska värdet av de olika diagnostiska verktygen. LV-dysfunktion anses vara den viktigaste indikatorn för sämre resultat vid myokardit. I nyare studier observerades emellertid LV-dysfunktion sällan3; därför kanske denna markör inte är till hjälp i de flesta kliniska scenarier, särskilt i mindre allvarliga fall med kvarstående symtom trots bibehållen hjärtfunktion.

Bakgrund: Kardiovaskulär magnetisk resonans (CMR) Kännetecknande för akut myokardit är interstitiell lymfocytinfiltration med ödem och hyperemi och myokardnekros3. Intressant nog kan dessa lätt identifieras med CMR i ett icke-invasivt tillvägagångssätt, med en kombination av icke-kontrast och Gadolinium-förbättrade tekniker.

CMR erbjuder flera fördelar, i motsats till andra diagnostiska modaliteter. Den använder inte strålning eller skadliga kontrastmedel, synfältet är inte begränsat och vävnadskarakterisering kan kombineras med funktionell bedömning av ventriklarna i samma session.

Den första kliniska studien med kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi hos patienter med akut myokardit visade att CMR är ett lämpligt verktyg för att upptäcka myokardinflammation och visade en spridning av vävnadsförändringar från fokal till diffus myokardinblandning.

Baserat på tidigare pilotdata introducerade samma grupp ytterligare T2-vägd CMR-avbildning vid akut myokardit som en specifik markör för myokardiellt ödem.

Områden med Gd-ackumulering i CMR-bilder som förvärvats sent efter kontrastadministrering ("Sen förstärkning") återspeglar irreversibel skada och rapporterades i cirka 60 % av de rapporterade fallen av myokardit.

Den diagnostiska känsligheten för ett omfattande CMR-protokoll är 67 %, med en specificitet på 91 % och en diagnostisk noggrannhet på 78 %, vilket överstiger den för andra diagnostiska metoder. Eftersom subklinisk myokardit också är ett immunsvarsfenomen, spekuleras det att CMR-parametrar som används för att diagnostisera akut myokardit också kommer att vara relevanta för avbildning av subklinisk myokardit. CMR accepteras alltmer som det framväxande standarddiagnostiska testet för myokardit.

Prognostiska CMR-data vid myokardit Uppföljningsdata om CMR vid myokardit är fortfarande knappa. I en pilotstudie har Wagner et al. studerade utvecklingen av den relativa förstärkningen i det tidiga sjukdomsförloppet och efter månader hos patienter med myokardit jämfört med 26 friska patienter. De visade att myokardkontrastförstärkning minskar till normala värden hos många patienter inom en uppföljning på 30 månader. Hos 2/19 patienter återhämtade sig inte vänsterkammarfunktionen. Intressant nog var kontrastförbättring på dag 28 förutsägande för ejektionsfraktionen och för kliniskt utfall efter 30 månader.

På senare tid har Zagrosek et al. tillhandahöll CMR-uppföljningsdata på 36 patienter 18±10 månader efter myokardit. De visade att i den akuta fasen var T2-kvoten och den relativa förbättringen förhöjd hos de flesta av patienterna (86 % respektive 80 %) och minskade signifikant vid uppföljning, detta var associerat med förbättringar både i kliniska och vänsterkammarfunktionsparametrar. Sen förstärkning fanns hos 22 patienter (63 %) och kvarstod hos 21/22 patienter. Det akuta T2-förhållandet korrelerade signifikant med förändringen i slutdiastolisk volym.

Det prediktiva värdet av var och en av CMR-markörerna för inflammation (hyperemi, ödem) och nekros/fibros är dock inte känt, speciellt jämfört med LV-funktionen vid presentationen.

Studiemål

1. Det primära målet kommer att vara att jämföra CMR-kriterier för myokardit vid presentationen med LV-volymetriska och funktionella utfallsmarkörer som förvärvats i en uppföljande CMR-studie på patienter med diagnostiska CMR-kriterier för myokardit och i en kontrollgrupp.
2. Sekundärt mål kommer att vara att jämföra CMR-kriterier för myokardit vid presentation med livskvalitet 12 månader efter presentation i samma grupper.

Studera variabler

1. CMR-kriterier för myokardit ("Lake Louise Criteria")

   Bevis för myokardinflammation kommer att finnas om minst 2 av 3 CMR-kriterier är positiva. Dessa inkluderar:

   • Tidig Gd-förbättringsförhållande lika med eller större än 4,0;
   • regionalt eller globalt T2-signalintensitetsförhållande lika med eller större än 2,0;
   • minst ett fokus för sen förbättring.

2. LV funktion

   • Utkastningsfraktion,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Slagvolymen,
   • Hjärtindex,
   • Ändsystolisk väggspänning
3. Livskvalitet kommer att kvantifieras genom ett standardiserat frågeformulär

Studiedesign Patienter som remitteras till en CMR-studie vid Stephenson Cardiovascular MR Center för misstänkt myokardit kommer att screenas. Patienter med CMR-härledda bevis för myokardit (dvs. minst två positiva Lake Louise-kriterier i minst en CMR-skanning under den kliniskt akuta fasen av sjukdomen) kommer att betraktas som "myokarditpositiva".

Som kontrollgrupp remitterade patienter för misstänkt myokardit men som inte uppfyllde de diagnostiska CMR-kriterierna för myokardit och med normal systolisk LV-funktion. Båda grupperna kommer att få samma standardprotokoll enligt Consensus Groups rekommendationer.

Uppföljning kommer att utföras mellan 4 och 8 veckor efter den första episoden och vid 1 år. Data kommer att inkludera CMR-resultat och livskvalitetsbedömning som kvantifieras av ett standardiserat frågeformulär.

Ämnen

Rekrytering

1. Inneliggande patienter identifierade av studiesköterskor i samarbete med handledande kardiologer
2. Öppenvård på kardiologiska kliniker Bildprotokol

All CMR-avbildning kommer att utföras på ett 1,5T MRI-system (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland), med användning av en 32-kanals hjärtspole för funktionella och sena förbättringsbilder och kroppsspolen för T2- viktade bilder och tidiga Gd-förbättringsbilder. Protokollet kommer att utföras enligt följande:

• Vänsterkammarfunktion Steady-state free precession (SSFP) gradientekosekvens Sex rotationsvyer med långa axlar, med varje skiva tjocklek på 10 mm, och noll avstånd mellan skivorna kommer att utföras för att täcka hela den vänstra ventrikeln.
• T2-viktad bildåtergivning Kort TI-inversionsåterställning (STIR) spin-ekosekvens Tre kortaxlade skivor kommer att erhållas vid basala, mitten och apikala regioner. Varje skiva kommer att vara 15 mm tjock.

Vid denna tidpunkt kommer gadolinium-DTPA att injiceras intravenöst.

• Tidig förbättringsavbildning T1-viktad turbo spin ekosekvens Tre kortaxlade skivor kommer att erhållas vid basala, mitten och apikala regioner före och omedelbart efter (över 4 minuter) administrering av 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA. Varje skiva är 10 mm tjock, och insamlingen är T1-viktad och andas fritt. Om bildkvaliteten är otillräcklig i korta axelvyer, kommer axiella skivor att förvärvas.
• Sen förbättringsavbildning Inversion-återhämtning preparerade gradientekosekvenser med individuell bestämning av inversionstid enligt maximal undertryckning av myokardial signal, en stack av kortaxelvyer och en uppsättning roterande långaxelvyer kommer att förvärvas 10 minuter efter Gd-DTPA-infusion. Hela den vänstra ventrikeln kommer att täckas av kortaxlade skivor.