International Myocarditis Registry (mmr)

Undersøgelsesgrundlag På grund af sin unikke kombination af morfologisk og funktionel billeddannelse med vævskarakterisering er kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) blevet det foretrukne ikke-invasive diagnostiske værktøj til vurdering af myocarditis. For nylig er standarddiagnostiske CMR-kriterier for myocarditis blevet foreslået ("Lake Louise Criteria"), baseret på signalintensitetsmønstre i T2-vægtede billeder og T1-vægtede billeder før og efter kontrastadministration 3.

Der er dog mangel på prognostiske data ved brug af disse kriterier. Desuden er den kliniske nytte af disse kriterier i et virkeligt scenarie ikke godt forstået.

Formålet med undersøgelsen er at evaluere de diagnostiske CMR-kriterier for forudsigelse af funktionelt resultat og livskvalitet hos patienter med myokarditis.

Baggrund: Myokarditis Myokardiebetændelse, oftest forårsaget af myokardie involvering i systemisk viral sygdom, selvom den typisk er af godartet udfald, kan resultere i vedvarende myokardieskade. Kliniske resultater omfatter hjertesvigt og død. Kronisk myokarditis kan udvikle sig til dilateret kardiomyopati, som resulterer i udvidelse og dekompensation af en eller begge ventrikler, hvilket resulterer i hjertesvigt, med behov for hjertetransplantation.

Diagnostisk tilgang til myocarditis Diagnosen myocarditis overvejes generelt efter udelukkelse af andre årsager til akut hjertesygdom og etableret ved en kombination af anamnese, fysisk undersøgelse med ikke-invasive eller invasive tests.

Anamnese og klinisk undersøgelse skal gå forud for yderligere diagnostisk testning, selvom den indledende begyndelse af myocarditis ofte er snigende, symptomerne er uspecifikke, og kliniske tegn mangler.

EKG-fund, såsom ST-forandringer, AV-blokering eller arytmier kan være forbundet med myokarditis, selvom deres følsomhed er begrænset.

Serologiske biomarkører for myokardiebeskadigelse såsom kreatinkinase og troponin kan være øget; prævalensen af ​​en øget troponin T i biopsi-bevist myocarditis er imidlertid begrænset, sandsynligvis på grund af manglen på omfattende nekrose i mange tilfælde.

Endomyokardiebiopsi (EMB) betragtes normalt som guldstandarden til endelig diagnosticering af myokarditis. I 1986 definerede en gruppe patologer EMB-kriterier for diagnosticering af myocarditis, kendt som "The Dallas Classification System". Denne klassificering antydede, at der var mindst tre, men anbefalede, at der skulle tages fem separate biopsiprøver til nøjagtig patologisk analyse. En væsentlig begrænsning ved denne teknik er, at den er invasiv med en dødelighed på 0,4 % og visse kontraindikationer9. Myokardieskade forårsaget af virusinfektion kan også have en fokal fordeling, som EMB muligvis ikke er i stand til at opdage. Kun 10 til 25 % af patienter med klinisk mistanke om myokarditis har bekræftet diagnosen med EMB11. Høj interobservatørvariabilitet i fortolkningen af ​​EMB, og med de tilhørende prøvetagningsfejl, stilles der spørgsmålstegn ved den kliniske værdi af denne teknik.

Indium-111(111In)-antimyosin antistof (AMA) scintigrafi bruger specifikke antistoffer rettet mod beskadigede myocytter og er således i stand til at detektere in vivo nekrose. En stor ulempe ved denne teknik er imidlertid, at den ikke kan skelne mellem forskellige ætiologier af myokardienekrose. Det er heller ikke egnet til at opdage betændelse i fravær af celledød.

Prognostisk værdi af diagnostiske markører Der er mangel på data om den prognostiske værdi af de forskellige diagnostiske værktøjer. LV dysfunktion anses for at være den vigtigste indikator for værre udfald i myocarditis. I nyere undersøgelser blev LV-dysfunktion imidlertid sjældent observeret3; derfor er denne markør muligvis ikke nyttig i de fleste kliniske scenarier, især i mindre alvorlige tilfælde med vedvarende symptomer på trods af bevaret hjertefunktion.

Baggrund: Kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) Kendetegn ved akut myocarditis er interstitiel lymfocytisk infiltration med ødem og hyperæmi og myokardienekrose3. Interessant nok kan disse let identificeres ved CMR i en ikke-invasiv tilgang ved hjælp af en kombination af ikke-kontrast og Gadolinium-forstærkede teknikker.

CMR giver flere fordele i modsætning til andre diagnostiske modaliteter. Den bruger ikke stråling eller skadelige kontrastmidler, synsfeltet er ikke begrænset, og vævskarakterisering kan kombineres med funktionel vurdering af ventriklerne i samme session.

Det første kliniske studie med kontrastforstærket magnetisk resonansbilleddannelse hos patienter med akut myocarditis viste, at CMR er et velegnet værktøj til at påvise myokardiebetændelse og viste en spredning af vævsændringer fra fokal til diffus myokardieinvolvering.

Baseret på tidligere pilotdata introducerede samme gruppe yderligere T2-vægtet CMR-billeddannelse ved akut myocarditis som en specifik markør for myokardieødem.

Områder med Gd-akkumulering i CMR-billeder erhvervet sent efter kontrastindgivelse ("Sen forstærkning") afspejler irreversibel skade og blev rapporteret i omkring 60 % af de rapporterede myocarditis-tilfælde.

Den diagnostiske sensitivitet af en omfattende CMR-protokol er 67 %, med en specificitet på 91 % og en diagnostisk nøjagtighed på 78 %, hvilket overstiger andre diagnostiske tilgange. Da subklinisk myocarditis også er et immunresponsfænomen, spekuleres det i, at CMR-parametre anvendt til diagnosticering af akut myocarditis også vil være relevante for billeddiagnostik af subklinisk myocarditis. CMR accepteres i stigende grad som den nye standard diagnostiske test for myocarditis.

Prognostiske CMR-data ved myocarditis Opfølgningsdata om CMR ved myocarditis er stadig sparsomme. I et pilotstudie har Wagner et al. undersøgte udviklingen af ​​den relative forbedring i det tidlige sygdomsforløb og efter måneder hos patienter med myocarditis sammenlignet med 26 raske patienter. De påviste, at myokardiekontrastforøgelse falder til normale værdier hos mange patienter inden for en opfølgning på 30 måneder. Hos 2/19 patienter kom venstre ventrikelfunktion ikke tilbage. Interessant nok var kontrastforøgelse på dag 28 prædiktiv for ejektionsfraktionen og for klinisk resultat efter 30 måneder.

For nylig har Zagrosek et al. leverede CMR-opfølgningsdata på 36 patienter 18±10 måneder efter myokarditis. De påviste, at i den akutte fase var T2-ratio og relativ forbedring forhøjet hos de fleste af patienterne (henholdsvis 86 % og 80 %) og faldt signifikant ved opfølgning, dette var forbundet med forbedring af både kliniske og venstre ventrikulære funktionsparametre. Sen forbedring var til stede hos 22 patienter (63 %) og varede ved hos 21/22 patienter. Det akutte fase T2-forhold korrelerede signifikant med ændringen i slutdiastolisk volumen.

Den prædiktive værdi af hver af CMR-markørerne for inflammation (hyperæmi, ødem) og nekrose/fibrose er imidlertid ikke kendt, især sammenlignet med LV-funktion ved præsentationen.

Studiemål

1. Det primære formål vil være at sammenligne CMR-kriterier for myocarditis ved præsentation med LV volumetriske og funktionelle udfaldsmarkører som opnået i et opfølgende CMR-studie hos patienter med diagnostiske CMR-kriterier for myocarditis og i en kontrolgruppe.
2. Sekundært formål vil være at sammenligne CMR-kriterier for myocarditis ved præsentation med livskvalitet 12 måneder efter præsentation i de samme grupper.

Undersøg variabler

1. CMR-kriterier for myocarditis ("Lake Louise-kriterier")

   Bevis for myokardiebetændelse vil være til stede, hvis mindst 2 af 3 CMR-kriterier er positive. Disse omfatter:

   • Tidlig Gd-forbedringsforhold lig med eller større end 4,0;
   • regionalt eller globalt T2-signalintensitetsforhold lig med eller større end 2,0;
   • mindst ét ​​fokus på sen forbedring.

2. LV funktion

   • Udstødningsfraktion,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Slagvolumen,
   • Hjerteindeks,
   • Slutsystolisk vægspænding
3. Livskvalitet vil blive kvantificeret ved hjælp af et standardiseret spørgeskema

Undersøgelsesdesign Patienter, der henvises til et CMR-studie på Stephenson Cardiovascular MR Center for mistænkt myocarditis, vil blive screenet. Patienter med CMR-afledt evidens for myocarditis (dvs. mindst to positive Lake Louise-kriterier i mindst én CMR-scanning under den klinisk akutte fase af sygdommen) vil blive betragtet som "myocarditis-positive".

Som kontrolgruppe henviste patienter for mistanke om myokarditis, men som ikke opfyldte de diagnostiske CMR-kriterier for myocarditis og med normal systolisk LV-funktion. Begge grupper vil modtage den samme standardprotokol som i konsensusgruppens anbefalinger.

Opfølgning vil blive udført mellem 4 og 8 uger efter den første episode og ved 1 år. Data vil omfatte CMR-resultater og vurdering af livskvalitet som kvantificeret ved et standardiseret spørgeskema.

Emner

Rekruttering

1. Indlagte patienter identificeret af undersøgelsessygeplejersker i samarbejde med superviserende kardiologer
2. Ambulante patienter i kardiologiske klinikker Billeddiagnostik protokol

Al CMR-billeddannelse vil blive udført på et 1,5T MR-system (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland), med brug af en 32-kanals cardiac phased array coil til funktionelle og sene forbedringsbilleder og kropsspolen til T2- vægtede billeder og tidlige Gd-forbedringsbilleder. Protokollen udføres som følger:

• Venstre ventrikelfunktion Steady-state free precession (SSFP) gradient ekkosekvens Seks roterende langaksevisninger, med hver skivetykkelse på 10 mm, og nul mellemrum mellem skiverne vil blive udført for at dække hele venstre ventrikel.
• T2 vægtet billeddannelse Kort TI-inversion recovery (STIR) spin-ekkosekvens Tre korte akse skiver vil blive opnået ved basale, midterste og apikale regioner. Hver skive vil være 15 mm tyk.

På dette tidspunkt vil gadolinium-DTPA blive injiceret intravenøst.

• Tidlig forbedringsbilleddannelse T1-vægtet turbo-spin-ekkosekvens Tre kortaksede skiver vil blive opnået i basale, midterste og apikale områder før og umiddelbart efter (over 4 minutter) administration af 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA. Hver skive er 10 mm tyk, og opsamlingen er T1-vægtet og frit åndedræt. Hvis billedkvaliteten er utilstrækkelig i korte aksevisninger, vil aksiale skiver blive erhvervet.
• Sen forbedringsbilleddannelse Inversion-recovery-forberedte gradient-ekkosekvenser med individuel bestemmelse af inversionstid i henhold til maksimal undertrykkelse af myokardiesignal, en stak af kortaksevisninger og et sæt roterende langaksevisninger vil blive erhvervet 10 minutter efter Gd-DTPA-infusion. Hele venstre ventrikel vil være dækket af kortaksede skiver.