Registre international des myocardites (mmr)

Justification de l'étude En raison de sa combinaison unique d'imagerie morphologique et fonctionnelle avec la caractérisation des tissus, la résonance magnétique cardiovasculaire (RMC) est devenue l'outil de diagnostic non invasif de choix pour évaluer la myocardite. Récemment, des critères diagnostiques standard de CMR pour la myocardite ont été proposés ("Critères de Lake Louise"), basés sur les modèles d'intensité du signal dans les images pondérées en T2 et les images pondérées en T1 avant et après l'administration du produit de contraste 3.

Il existe cependant un manque de données pronostiques utilisant ces critères. De plus, l'utilité clinique de ces critères dans un scénario réel n'est pas bien comprise.

L'objectif de l'étude est d'évaluer les critères de diagnostic CMR pour la prédiction du résultat fonctionnel et de la qualité de vie chez les patients atteints de myocardite.

Contexte : Myocardite L'inflammation du myocarde, le plus souvent causée par une atteinte myocardique dans une maladie virale systémique, bien que généralement d'évolution bénigne, peut entraîner des lésions myocardiques persistantes. Les résultats cliniques comprennent l'insuffisance cardiaque et la mort. La myocardite chronique peut évoluer vers une cardiomyopathie dilatée qui entraîne une dilatation et une décompensation d'un ou des deux ventricules entraînant une insuffisance cardiaque, nécessitant une transplantation cardiaque.

Approche diagnostique de la myocardite Le diagnostic de myocardite est généralement envisagé après exclusion des autres causes de cardiopathie aiguë et établi par une combinaison d'anamnèse, d'examen physique avec des tests non invasifs ou invasifs.

L'anamnèse et l'examen clinique doivent précéder d'autres tests diagnostiques bien que l'apparition initiale de la myocardite soit souvent insidieuse, que les symptômes soient non spécifiques et que les signes cliniques soient absents.

Les résultats de l'ECG, tels que les modifications du segment ST, le bloc AV ou les arythmies, peuvent être associés à une myocardite, bien que leur sensibilité soit limitée.

Les biomarqueurs sérologiques des lésions myocardiques tels que la créatine kinase et la troponine peuvent être augmentés ; cependant, la prévalence d'une augmentation de la troponine T dans la myocardite prouvée par biopsie est limitée, probablement en raison de l'absence de nécrose étendue dans de nombreux cas.

La biopsie endomyocardique (EMB) est généralement considérée comme l'étalon-or pour diagnostiquer définitivement la myocardite. En 1986, un groupe de pathologistes a défini les critères EMB pour le diagnostic de la myocardite, connus sous le nom de "The Dallas Classification System". Cette classification suggérait un minimum de trois, mais recommandait que cinq échantillons de biopsie distincts soient prélevés pour une analyse pathologique précise. Une limite majeure de cette technique est qu'elle est invasive, avec un taux de mortalité de 0,4 % et certaines contre-indications9. Les lésions myocardiques causées par une infection virale peuvent également avoir une distribution focale, que l'EMB peut ne pas être en mesure de détecter. Seuls 10 à 25% des patients avec une myocardite cliniquement suspectée ont un diagnostic confirmé par EMB11. Forte variabilité interobservateur dans l'interprétation de l'EMB, et avec les erreurs d'échantillonnage associées, la valeur clinique de cette technique est remise en question.

La scintigraphie à l'anticorps anti-indium-111(111In)-antimyosine (AMA) utilise des anticorps spécifiques ciblant les myocytes endommagés et est ainsi capable de détecter une nécrose in vivo. Un inconvénient majeur de cette technique, cependant, est qu'elle ne peut pas différencier les différentes étiologies de la nécrose myocardique. Il n'est pas non plus adapté pour détecter une inflammation en l'absence de mort cellulaire.

Valeur pronostique des marqueurs diagnostiques Il existe peu de données sur la valeur pronostique des différents outils diagnostiques. Le dysfonctionnement du VG est considéré comme l'indicateur le plus important d'une aggravation de la myocardite. Dans des études récentes, cependant, un dysfonctionnement du VG a été rarement observé3 ; par conséquent, ce marqueur peut ne pas être utile dans la plupart des scénarios cliniques, en particulier dans les cas moins graves avec des symptômes persistants malgré une fonction cardiaque préservée.

Contexte : Résonance magnétique cardiovasculaire (RMC) Les principales caractéristiques de la myocardite aiguë sont l'infiltration lymphocytaire interstitielle avec œdème et hyperémie, et la nécrose myocardique3. Fait intéressant, ceux-ci peuvent être facilement identifiés par CMR dans une approche non invasive, en utilisant une combinaison de techniques sans contraste et améliorées au gadolinium.

CMR offre plusieurs avantages, par opposition à d'autres modalités de diagnostic. Il n'utilise pas de rayonnement ou d'agents de contraste nocifs, le champ de vision n'est pas limité et la caractérisation des tissus peut être combinée à l'évaluation fonctionnelle des ventricules dans la même séance.

La première étude clinique utilisant l'imagerie par résonance magnétique à contraste amélioré chez des patients atteints de myocardite aiguë a montré que la RMC est un outil approprié pour détecter l'inflammation du myocarde et a montré une propagation des modifications tissulaires d'une atteinte myocardique focale à diffuse.

Sur la base de données pilotes précédentes, le même groupe a ensuite introduit l'imagerie CMR pondérée en T2 dans la myocardite aiguë en tant que marqueur spécifique de l'œdème du myocarde.

Les zones d'accumulation de Gd dans les images CMR acquises tardivement après l'administration du produit de contraste ("rehaussement tardif") reflètent des lésions irréversibles et ont été signalées dans environ 60 % des cas de myocardite signalés.

La sensibilité diagnostique d'un protocole CMR complet est de 67 %, avec une spécificité de 91 % et une précision diagnostique de 78 %, ce qui dépasse celle des autres approches diagnostiques. Comme la myocardite subclinique est également un phénomène de réponse immunitaire, on suppose que les paramètres CMR utilisés pour diagnostiquer la myocardite aiguë seront également pertinents pour l'imagerie de la myocardite subclinique. Le CMR est de plus en plus accepté comme le test de diagnostic standard émergent pour la myocardite.

Données pronostiques sur la CMR dans la myocardite Les données de suivi sur la CMR dans la myocardite sont encore rares. Dans une étude pilote, Wagner et al. ont étudié l'évolution du rehaussement relatif au début de l'évolution de la maladie et après des mois chez des patients atteints de myocardite par rapport à 26 patients sains. Ils ont démontré que l'amélioration du contraste myocardique diminue à des valeurs normales chez de nombreux patients au cours d'un suivi de 30 mois. Chez 2/19 patients, la fonction ventriculaire gauche n'a pas récupéré. Fait intéressant, l'amélioration du contraste au jour 28 était prédictive de la fraction d'éjection et du résultat clinique après 30 mois.

Plus récemment, Zagrosek et al. ont fourni des données de suivi CMR sur 36 patients 18 ± 10 mois après la myocardite. Ils ont démontré qu'en phase aiguë, le rapport T2 et le rehaussement relatif étaient élevés chez la plupart des patients (86 % et 80 % respectivement) et significativement diminués lors du suivi, ce qui était associé à une amélioration des paramètres cliniques et de la fonction ventriculaire gauche. Le rehaussement tardif était présent chez 22 patients (63 %) et persistait chez 21/22 patients. Le rapport T2 en phase aiguë était significativement corrélé à la variation du volume télédiastolique.

La valeur prédictive de chacun des marqueurs CMR pour l'inflammation (hyperémie, œdème) et la nécrose/fibrose n'est cependant pas connue, en particulier par rapport à la fonction VG lors de la présentation.

Objectifs de l'étude

1. L'objectif principal sera de comparer les critères CMR de la myocardite lors de la présentation avec les marqueurs de résultats volumétriques et fonctionnels VG acquis dans une étude CMR de suivi chez des patients présentant des critères CMR diagnostiques pour la myocardite et dans un groupe témoin.
2. L'objectif secondaire sera de comparer les critères CMR de la myocardite lors de la présentation avec la qualité de vie à 12 mois après la présentation dans les mêmes groupes.

Variables d'étude

1. Critères CMR pour la myocardite ("Critères de Lake Louise")

   Des preuves d'inflammation du myocarde seront présentes si au moins 2 des 3 critères CMR sont positifs. Ceux-ci inclus:

   • Rapport de rehaussement Gd précoce égal ou supérieur à 4,0 ;
   • rapport d'intensité du signal T2 régional ou global égal ou supérieur à 2,0 ;
   • au moins un foyer de rehaussement tardif.

2. Fonction VG

   • La fraction d'éjection,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Volume de course,
   • Indice cardiaque,
   • Stress de la paroi télésystolique
3. La qualité de vie sera quantifiée par un questionnaire standardisé

Conception de l'étude Les patients référés pour une étude CMR au Stephenson Cardiovascular MR Center pour suspicion de myocardite seront dépistés. Les patients présentant des preuves de myocardite dérivées de la CMR (c'est-à-dire au moins deux critères de Lake Louise positifs dans au moins une analyse CMR pendant la phase clinique aiguë de la maladie) seront considérés comme « positifs pour la myocardite ».

En tant que groupe témoin, les patients référés pour suspicion de myocardite mais ne remplissant pas les critères diagnostiques de CMR pour la myocardite et avec une fonction systolique normale du VG. Les deux groupes recevront le même protocole standard selon les recommandations du groupe de consensus.

Le suivi sera effectué entre 4 et 8 semaines après l'épisode initial et à 1 an. Les données incluront les résultats CMR et l'évaluation de la qualité de vie quantifiée par un questionnaire standardisé.

Sujets

Recrutement

1. Patients hospitalisés identifiés par les infirmières de l'étude en collaboration avec les cardiologues superviseurs
2. Patients externes dans les cliniques de cardiologie Protocole d'imagerie

Toute l'imagerie CMR sera réalisée sur un système IRM 1,5 T (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Allemagne), avec l'utilisation d'une bobine cardiaque à réseau phasé à 32 canaux pour les images d'amélioration fonctionnelle et tardive et la bobine corporelle pour T2- images pondérées et premières images d'amélioration Gd. Le protocole se déroulera comme suit :

• Fonction ventriculaire gauche Séquence d'écho de gradient de précession libre à l'état d'équilibre (SSFP) Six vues d'axe long rotationnel, avec chaque tranche d'épaisseur de 10 mm, et un espacement nul entre les tranches seront effectuées pour couvrir l'ensemble du ventricule gauche.
• Imagerie pondérée en T2 Séquence d'écho de spin à récupération d'inversion courte TI (STIR) Trois coupes à axe court seront obtenues dans les régions basale, médiane et apicale. Chaque tranche aura une épaisseur de 15 mm.

À ce stade, le gadolinium-DTPA sera injecté par voie intraveineuse.

• Imagerie d'amélioration précoce Séquence d'écho de spin turbo pondérée en T1 Trois coupes à axe court seront obtenues dans les régions basale, médiane et apicale avant et immédiatement après (sur 4 minutes) l'administration de 0,1 ml/kg de poids corporel de Gd-DTPA. Chaque coupe a une épaisseur de 10 mm et l'acquisition est pondérée en T1 et en respiration libre. Si la qualité de l'image est insuffisante dans les vues à petit axe, des coupes axiales seront acquises.
• Imagerie de rehaussement tardif Des séquences d'écho de gradient préparées par inversion-récupération avec détermination individuelle du temps d'inversion en fonction de la suppression maximale du signal myocardique, une pile de vues à axe court et un ensemble de vues à axe long rotationnel seront acquises 10 minutes après la perfusion de Gd-DTPA. Tout le ventricule gauche sera recouvert de tranches à petit axe.