Internationaal register voor myocarditis (mmr)

Onderzoeksredenering Vanwege de unieke combinatie van morfologische en functionele beeldvorming met weefselkarakterisering is cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR) het niet-invasieve diagnostische hulpmiddel bij uitstek geworden voor het beoordelen van myocarditis. Onlangs zijn standaard diagnostische CMR-criteria voor myocarditis voorgesteld ("Lake Louise Criteria"), gebaseerd op signaalintensiteitspatronen in T2-gewogen beelden en T1-gewogen beelden voor en na contrasttoediening 3.

Er is echter een gebrek aan prognostische gegevens die deze criteria gebruiken. Bovendien wordt het klinische nut van deze criteria in een real-life scenario niet goed begrepen.

Het doel van de studie is het evalueren van de diagnostische CMR-criteria voor de voorspelling van functionele uitkomst en kwaliteit van leven bij patiënten met myocarditis.

Achtergrond: Myocarditis Myocardontsteking, meestal veroorzaakt door myocardbetrokkenheid bij systemische virale ziekte, kan, hoewel doorgaans goedaardig, resulteren in aanhoudende myocardbeschadiging. Klinische uitkomsten omvatten hartfalen en overlijden. Chronische myocarditis kan zich ontwikkelen tot gedilateerde cardiomyopathie, wat resulteert in dilatatie en decompensatie van een of beide ventrikels, wat resulteert in hartfalen, met de noodzaak van harttransplantatie.

Diagnostische benadering van myocarditis De diagnose van myocarditis wordt over het algemeen overwogen na uitsluiting van andere oorzaken van acute hartziekte en vastgesteld door een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek met niet-invasieve of invasieve tests.

Geschiedenis en klinisch onderzoek moeten voorafgaan aan verder diagnostisch onderzoek, hoewel het aanvankelijke begin van myocarditis vaak verraderlijk is, de symptomen niet-specifiek zijn en de klinische symptomen ontbreken.

ECG-bevindingen, zoals ST-veranderingen, AV-blok of aritmieën, kunnen in verband worden gebracht met myocarditis, hoewel hun gevoeligheid beperkt is.

Serologische biomarkers van myocardletsel zoals creatinekinase en troponine kunnen verhoogd zijn; de prevalentie van een verhoogde troponine T bij door biopsie bewezen myocarditis is echter beperkt, waarschijnlijk vanwege het ontbreken van uitgebreide necrose in veel gevallen.

Endomyocardiale biopsie (EMB) wordt meestal beschouwd als de gouden standaard bij het definitief diagnosticeren van myocarditis. In 1986 definieerde een groep pathologen EMB-criteria voor de diagnose van myocarditis, bekend als "The Dallas Classification System". Deze classificatie suggereerde dat er minimaal drie, maar aanbevolen was dat er vijf afzonderlijke biopsiespecimens moesten worden genomen voor een nauwkeurige pathologische analyse. Een belangrijke beperking van deze techniek is dat deze invasief is, met een sterftecijfer van 0,4% en bepaalde contra-indicaties9. Myocardletsel veroorzaakt door een virale infectie kan ook een focale verdeling hebben, die EMB mogelijk niet kan detecteren. Slechts 10 tot 25% van de patiënten met klinisch vermoede myocarditis heeft een bevestigde diagnose door EMB11. Hoge variabiliteit tussen waarnemers in de interpretatie van EMB, en met de bijbehorende steekproeffouten, wordt de klinische waarde van deze techniek in twijfel getrokken.

Indium-111(111In)-antimyosine-antilichaam (AMA)-scintigrafie maakt gebruik van specifieke antilichamen die gericht zijn op beschadigde myocyten en kan zo in vivo necrose detecteren. Een groot nadeel van deze techniek is echter dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende etiologieën van myocardiale necrose. Het is ook niet geschikt om ontstekingen op te sporen bij afwezigheid van celdood.

Prognostische waarde van diagnostische markers Er is een gebrek aan gegevens over de prognostische waarde van de verschillende diagnostische hulpmiddelen. LV-disfunctie wordt beschouwd als de belangrijkste indicator voor een slechter resultaat bij myocarditis. In recente onderzoeken werd LV-disfunctie echter niet vaak waargenomen3; daarom is deze marker mogelijk niet nuttig in de meeste klinische scenario's, vooral in minder ernstige gevallen met aanhoudende symptomen ondanks een behouden hartfunctie.

Achtergrond: Cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR) Kenmerkende kenmerken van acute myocarditis zijn interstitiële lymfocytaire infiltratie met oedeem en hyperemie, en myocardiale necrose3. Interessant is dat deze gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd door CMR in een niet-invasieve benadering, met behulp van een combinatie van niet-contrast- en Gadolinium-verbeterde technieken.

CMR biedt verschillende voordelen, in tegenstelling tot andere diagnostische modaliteiten. Er wordt geen gebruik gemaakt van straling of schadelijke contrastmiddelen, het gezichtsveld is niet beperkt en weefselkarakterisering kan in dezelfde sessie worden gecombineerd met functionele beoordeling van de ventrikels.

De eerste klinische studie met behulp van contrastversterkte magnetische resonantiebeeldvorming bij patiënten met acute myocarditis toonde aan dat CMR een geschikt hulpmiddel is om myocardontsteking te detecteren en toonde een verspreiding van weefselveranderingen van focale naar diffuse myocardbetrokkenheid.

Op basis van eerdere pilotgegevens introduceerde dezelfde groep verder T2-gewogen CMR-beeldvorming bij acute myocarditis als een specifieke marker voor myocardiaal oedeem.

Gebieden van Gd-accumulatie in CMR-beelden die laat na contrasttoediening ("Late enhancement") zijn verkregen, weerspiegelen onomkeerbaar letsel en werden gemeld in ongeveer 60% van de gemelde gevallen van myocarditis.

De diagnostische sensitiviteit van een uitgebreid CMR-protocol is 67%, met een specificiteit van 91% en een diagnostische nauwkeurigheid van 78%, wat hoger is dan die van andere diagnostische benaderingen. Aangezien subklinische myocarditis ook een immuunresponsverschijnsel is, wordt gespeculeerd dat CMR-parameters die worden gebruikt voor het diagnosticeren van acute myocarditis ook relevant zullen zijn voor het afbeelden van subklinische myocarditis. CMR wordt steeds meer geaccepteerd als de opkomende standaard diagnostische test voor myocarditis.

Prognostische CMR-gegevens bij myocarditis Follow-upgegevens over CMR bij myocarditis zijn nog schaars. In een pilotstudie hebben Wagner et al. bestudeerde de evolutie van de relatieve verbetering in het vroege verloop van de ziekte en na maanden bij patiënten met myocarditis in vergelijking met 26 gezonde patiënten. Ze toonden aan dat myocardiale contrastversterking bij veel patiënten binnen een follow-up van 30 maanden afneemt tot normale waarden. Bij 2/19 patiënten herstelde de linkerventrikelfunctie niet. Interessant is dat contrastverbetering op dag 28 voorspellend was voor de ejectiefractie en voor de klinische uitkomst na 30 maanden.

Meer recent hebben Zagrosek et al. verstrekte CMR-follow-upgegevens van 36 patiënten 18 ± 10 maanden na myocarditis. Ze toonden aan dat in de acute fase de T2-ratio en relatieve verbetering verhoogd waren bij de meeste patiënten (respectievelijk 86% en 80%) en significant afnamen bij de follow-up. Dit ging gepaard met verbetering van zowel de klinische parameters als de parameters van de linkerventrikelfunctie. Late versterking was aanwezig bij 22 patiënten (63%) en hield aan bij 21/22 patiënten. De T2-ratio in de acute fase correleerde significant met de verandering in einddiastolisch volume.

De voorspellende waarde van elk van de CMR-markers voor ontsteking (hyperemie, oedeem) en necrose/fibrose is echter niet bekend, vooral in vergelijking met de LV-functie bij presentatie.

Studie Doelstellingen

1. Het primaire doel zal zijn om CMR-criteria voor myocarditis bij presentatie te vergelijken met LV volumetrische en functionele uitkomstmarkers zoals verkregen in een follow-up CMR-onderzoek bij patiënten met diagnostische CMR-criteria voor myocarditis en in een controlegroep.
2. Secundaire doelstelling zal zijn om de CMR-criteria voor myocarditis bij presentatie te vergelijken met de kwaliteit van leven 12 maanden na presentatie in dezelfde groepen.

Variabelen bestuderen

1. CMR-criteria voor myocarditis ("Lake Louise-criteria")

   Bewijs voor myocardontsteking is aanwezig als ten minste 2 van de 3 CMR-criteria positief zijn. Deze omvatten:

   • Vroege Gd-verbeteringsverhouding gelijk aan of groter dan 4,0;
   • regionale of globale T2-signaalintensiteitsverhouding gelijk aan of groter dan 2,0;
   • ten minste één focus van late verbetering.

2. LV-functie

   • Ejectiefractie,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Slagvolume,
   • Cardiale index,
   • Eindsystolische wandspanning
3. Kwaliteit van leven zal worden gekwantificeerd door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst

Onderzoeksopzet Patiënten die zijn doorverwezen voor een CMR-onderzoek bij het Stephenson Cardiovascular MR Center voor verdenking op myocarditis zullen worden gescreend. Patiënten met CMR-afgeleid bewijs voor myocarditis (d.w.z. ten minste twee positieve Lake Louise-criteria in ten minste één CMR-scan tijdens de klinisch acute fase van de ziekte) zullen als "myocarditis-positief" worden beschouwd.

Als controlegroep werden patiënten doorverwezen wegens verdenking op myocarditis, maar die niet voldeden aan de diagnostische CMR-criteria voor myocarditis en met een normale systolische LV-functie. Beide groepen krijgen hetzelfde standaardprotocol volgens de aanbevelingen van de consensusgroep.

Follow-up vindt plaats tussen 4 en 8 weken na de eerste episode en na 1 jaar. De gegevens omvatten CMR-resultaten en beoordeling van de kwaliteit van leven, zoals gekwantificeerd door een gestandaardiseerde vragenlijst.

onderwerpen

Werving

1. Intramurale patiënten geïdentificeerd door studieverpleegkundigen in samenwerking met toezichthoudende cardiologen
2. Poliklinische patiënten in cardiologieklinieken Beeldvormingsprotocol

Alle CMR-beeldvorming zal worden uitgevoerd op een 1,5T MRI-systeem (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Duitsland), met gebruik van een 32-kanaals cardiale phased array-spoel voor functionele en late verbeteringsbeelden en de lichaamsspoel voor T2- gewogen afbeeldingen en vroege Gd-verbeteringsafbeeldingen. Het protocol wordt als volgt uitgevoerd:

• Linkerventrikelfunctie Steady-state vrije precessie (SSFP) gradiënt-echosequentie Zes roterende weergaven langs de lange as, met elke plakdikte van 10 mm, en nul tussenruimte tussen de plakken zullen worden uitgevoerd om de gehele linkerventrikel te bedekken.
• T2-gewogen beeldvorming Short TI inversion recovery (STIR) spin-echosequentie Er worden drie korte-as-slices verkregen in de basale, middelste en apicale regio's. Elke plak is 15 mm dik.

Op dit punt zal gadolinium-DTPA intraveneus worden geïnjecteerd.

• Vroege verbetering beeldvorming T1-gewogen turbo spin-echo sequentie Drie korte-as-coupes zullen worden verkregen in de basale, middelste en apicale regio's vóór en onmiddellijk na (meer dan 4 minuten) toediening van 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA. Elke plak is 10 mm dik en de acquisitie is T1-gewogen en vrij ademend. Als de beeldkwaliteit onvoldoende is in weergaven met korte as, worden axiale coupes verkregen.
• Beeldvorming met late verbetering Op inversie-herstel voorbereide gradiënt-echosequenties met individuele bepaling van de inversietijd volgens maximale onderdrukking van het myocardsignaal, een stapel korte-asbeelden en een reeks roterende lange-asbeelden zullen 10 minuten na de Gd-DTPA-infusie worden verkregen. Het hele linkerventrikel wordt bedekt met plakjes met een korte as.