Nemzetközi szívizomgyulladás nyilvántartás (mmr)

A vizsgálat indoklása A morfológiai és funkcionális képalkotás és a szöveti jellemzés egyedülálló kombinációja miatt a kardiovaszkuláris mágneses rezonancia (CMR) a szívizomgyulladás értékelésének nem invazív diagnosztikai eszközévé vált. A közelmúltban standard diagnosztikai CMR-kritériumokat javasoltak a szívizomgyulladásra ("Lake Louise-kritériumok"), amelyek a kontraszt beadása előtti és utáni T2-súlyozott képek és T1-súlyozott képek jelintenzitásmintáin alapulnak 3.

Hiányoznak azonban az ezeket a kritériumokat használó prognosztikai adatok. Ezen túlmenően ezeknek a kritériumoknak a klinikai hasznossága valós forgatókönyvben nem teljesen ismert.

A tanulmány célja a diagnosztikus CMR-kritériumok értékelése szívizomgyulladásban szenvedő betegek funkcionális kimenetelének és életminőségének előrejelzéséhez.

Háttér: Szívizomgyulladás A szívizomgyulladás, amelyet leggyakrabban szisztémás vírusos betegségben való szívizom érintettség okoz, bár jellemzően jóindulatú, tartós szívizom károsodást okozhat. A klinikai következmények közé tartozik a szívelégtelenség és a halál. A krónikus szívizomgyulladás tágult kardiomiopátiává alakulhat, amely az egyik vagy mindkét kamra kitágulását és dekompenzációját eredményezi, ami szívelégtelenséget eredményez, és szívátültetés szükséges.

A szívizomgyulladás diagnosztikai megközelítése A szívizomgyulladás diagnózisát általában az akut szívbetegség egyéb okainak kizárása után veszik fontolóra, és az anamnézis, a fizikális vizsgálat és nem invazív vagy invazív tesztek kombinációjával állapítják meg.

A kórtörténetnek és a klinikai vizsgálatnak meg kell előznie a további diagnosztikai vizsgálatokat, bár a szívizomgyulladás kezdeti kezdete gyakran alattomos, a tünetek nem specifikusak, és nincsenek klinikai tünetek.

Az EKG-leletek, mint például az ST-elváltozások, az AV-blokk vagy az aritmiák összefüggésbe hozhatók a szívizomgyulladással, bár érzékenységük korlátozott.

A szívizom sérülésének szerológiai biomarkerei, például a kreatin-kináz és a troponin megemelkedhetnek; azonban a megnövekedett troponin T prevalenciája biopsziával igazolt myocarditisben korlátozott, valószínűleg sok esetben a kiterjedt nekrózis hiánya miatt.

Az endomiokardiális biopsziát (EMB) általában arany standardnak tekintik a szívizomgyulladás végleges diagnosztizálásában. 1986-ban patológusok egy csoportja meghatározta az EMB kritériumokat a szívizomgyulladás diagnosztizálására, amelyet "Dallas osztályozási rendszerként" ismertek. Ez a besorolás azt sugallta, hogy legalább három, de öt különálló biopsziás mintát kell venni a pontos patológiai elemzéshez. Ennek a technikának az a fő korlátja, hogy invazív, 0,4%-os halálozási rátával és bizonyos ellenjavallatokkal9. A vírusfertőzés okozta szívizom-sérülésnek is lehet fokális eloszlása, amelyet az EMB nem tud észlelni. A klinikailag feltételezett szívizomgyulladásban szenvedő betegek mindössze 10-25%-a erősítette meg az EMB11 diagnózisát. Az EMB értelmezésének nagyfokú interobserver variabilitása és a kapcsolódó mintavételi hibák megkérdőjelezik ennek a technikának a klinikai értékét.

Az indium-111(111In)-antimiozin antitest (AMA) szcintigráfia specifikus antitesteket használ, amelyek a sérült szívizomsejteket célozzák meg, és így képes kimutatni az in vivo nekrózist. Ennek a technikának a legnagyobb hátránya azonban, hogy nem tud különbséget tenni a szívizom nekrózis különböző etiológiái között. Szintén nem alkalmas gyulladás kimutatására sejthalál hiányában.

A diagnosztikai markerek prognosztikai értéke A különböző diagnosztikai eszközök prognosztikai értékére vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre. Az LV diszfunkciója a szívizomgyulladás rosszabb kimenetelének legfontosabb mutatója. A legújabb vizsgálatokban azonban ritkán figyeltek meg LV diszfunkciót3; ezért ez a marker nem feltétlenül segít a legtöbb klinikai forgatókönyvben, különösen kevésbé súlyos esetekben, amikor a tünetek a megőrzött szívműködés ellenére is fennállnak.

Háttér: Cardiovascularis Mágneses Rezonancia (CMR) Az akut myocarditis jellegzetes jellemzői az intersticiális limfocitás beszűrődés ödémával és hiperémiával, valamint a szívizom nekrózisa3. Érdekes módon ezeket a CMR-rel könnyen azonosítani lehet non-invazív megközelítésben, nem kontrasztos és gadolinium-növelt technikák kombinációjával.

A CMR számos előnnyel rendelkezik, szemben a többi diagnosztikai módszerrel. Nem használ sugárzást vagy káros kontrasztanyagot, a látómező nincs korlátozva, és a szövetek jellemzése egyazon ülésen kombinálható a kamrák funkcionális felmérésével.

Az első, kontrasztanyagos mágneses rezonancia képalkotást alkalmazó klinikai vizsgálat akut szívizomgyulladásban szenvedő betegeken kimutatta, hogy a CMR megfelelő eszköz a szívizomgyulladás kimutatására, és kimutatta a szöveti elváltozások terjedését a fókuszostól a diffúz szívizom érintettségig.

A korábbi kísérleti adatok alapján ugyanez a csoport a szívizom ödéma specifikus markereként a T2 súlyozott CMR képalkotást is bevezette akut myocarditisben.

A kontraszt beadása után későn kapott Gd-felhalmozódási területek ("késői fokozás") visszafordíthatatlan károsodást tükröznek, és a jelentett szívizomgyulladásos esetek körülbelül 60%-ában jelentek meg.

Egy átfogó CMR protokoll diagnosztikai érzékenysége 67%, specificitása 91%, diagnosztikai pontossága pedig 78%, ami meghaladja a többi diagnosztikai megközelítését. Mivel a szubklinikai szívizomgyulladás is immunválasz jelenség, feltételezhető, hogy az akut myocarditis diagnosztizálására használt CMR-paraméterek a szubklinikai szívizomgyulladás képalkotásában is relevánsak lesznek. A CMR-t egyre inkább elfogadják a szívizomgyulladás feltörekvő standard diagnosztikai tesztjeként.

Prognosztikus CMR adatok szívizomgyulladásban A myocarditis CMR-re vonatkozó követési adatok még mindig szűkösek. Egy kísérleti tanulmányban Wagner et al. tanulmányozta a relatív javulás alakulását a betegség korai lefolyásában és hónapok után szívizomgyulladásban szenvedő betegeknél, összehasonlítva 26 egészséges beteggel. Kimutatták, hogy a szívizom kontrasztjavítása sok betegnél a normál értékre csökken 30 hónapos követés alatt. 2/19 betegnél a bal kamra funkciója nem állt helyre. Érdekes módon a kontraszt fokozása a 28. napon előre jelezte az ejekciós frakciót és a klinikai kimenetelt 30 hónap után.

Újabban Zagrosek et al. 36 beteg CMR-követési adatait szolgáltatta 18±10 hónappal a myocarditis után. Kimutatták, hogy az akut fázisban a T2 arány és a relatív javulás a legtöbb betegben emelkedett (86%, illetve 80%), és szignifikánsan csökkent a követés során, ami a klinikai és a bal kamrai funkció paramétereinek javulásával járt együtt. Késői javulás 22 betegnél (63%) volt jelen, és 21/22 betegnél megmaradt. Az akut fázis T2 aránya szignifikánsan korrelált a végdiasztolés térfogat változásával.

A gyulladás (hiperémia, ödéma) és a nekrózis/fibrózis CMR-markereinek prediktív értéke azonban nem ismert, különösen a bemutatáskori LV-funkcióval összehasonlítva.

Tanulmányi célkitűzések

1. Az elsődleges cél a szívizomgyulladásra vonatkozó CMR-kritériumok összehasonlítása a bemutatáskor az LV volumetrikus és funkcionális kimenetelének markereivel, amelyeket a szívizomgyulladás diagnosztikus CMR-kritériumainak megfelelő betegeknél és egy kontrollcsoportban végeztek nyomon követett CMR-vizsgálatban.
2. Másodlagos cél az lesz, hogy összehasonlítsa a CMR-kritériumokat a szívizomgyulladásra a bemutatáskor az életminőséggel a bemutatást követően 12 hónappal ugyanezen csoportokban.

Változók tanulmányozása

1. CMR-kritériumok szívizomgyulladásra ("Lake Louise-kritériumok")

   A szívizom gyulladásának bizonyítéka akkor áll fenn, ha a 3 CMR-kritérium közül legalább 2 pozitív. Ezek tartalmazzák:

   • A korai Gd fokozási arány 4,0 vagy nagyobb;
   • regionális vagy globális T2 jelintenzitási arány 2,0 vagy nagyobb;
   • legalább egy fókusz késői javítás.

2. LV funkció

   • Kidobási frakció,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Lökettérfogat,
   • szív index,
   • End-systolés falfeszültség
3. Az életminőséget egy szabványosított kérdőív fogja számszerűsíteni

Vizsgálati terv A Stephenson Cardiovascular MR Központba szívizomgyulladás gyanúja miatt CMR-vizsgálatra utalt betegeket kiszűrik. Azok a betegek, akiknél a szívizomgyulladás CMR-eredetű bizonyítéka (azaz legalább két pozitív Lake Louise-kritérium legalább egy CMR-vizsgálatban a betegség klinikailag akut fázisában) "miocarditisz-pozitívnak" minősül.

Kontroll csoportként szívizomgyulladás gyanúja miatt beutalt betegek, akik nem feleltek meg a myocarditis diagnosztikus CMR-kritériumainak, és normál szisztolés LV-funkcióval rendelkeznek. Mindkét csoport ugyanazt a szabványos protokollt kapja, a Consensus Group ajánlásai szerint.

A nyomon követésre a kezdeti epizód után 4-8 héttel és 1 év elteltével kerül sor. Az adatok tartalmazzák a CMR-eredményeket és az életminőség-értékelést egy szabványos kérdőív segítségével.

Tantárgyak

Toborzás

1. A vizsgálati ápolónők által azonosított fekvőbetegek a felügyelő kardiológusokkal együttműködve
2. Járóbetegek a kardiológiai klinikákon Képalkotó protokoll

Az összes CMR-képalkotást 1,5T MRI-rendszeren (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Németország) végzik, 32 csatornás szívfázisú tömbtekercset használva a funkcionális és késői javítású képekhez, a testtekercset pedig a T2-hez. súlyozott képek és korai Gd-javító képek. A protokoll végrehajtása a következőképpen történik:

• Bal kamra funkció Állandó állapotú szabad precessziós (SSFP) gradiens visszhangsorozat Hat forgási hossztengely nézet, mindegyik szelet vastagsága 10 mm, és a szeletek között nulla távolságot kell végrehajtani, hogy lefedje a teljes bal kamrát.
• T2 súlyozott képalkotás Rövid TI inverziós helyreállítás (STIR) spin echo szekvencia Három rövid tengelyű szelet készül a bazális, középső és apikális régiókban. Minden szelet 15 mm vastag lesz.

Ekkor a gadolínium-DTPA-t intravénásan injektálják.

• Korai feljavítású képalkotás T1 súlyozott turbó spin echo szekvencia Három rövid tengelyű szelet készül a bazális, középső és apikális régiókban 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA beadása előtt és közvetlenül utána (4 percen keresztül). Mindegyik szelet 10 mm vastag, és a felvétel T1 súlyozott és szabadon lélegző. Ha a képminőség nem megfelelő a rövid tengelyű nézetekben, a rendszer axiális szeleteket vesz fel.
• Késői erősítésű képalkotás Az inverzió-helyreállítással előkészített gradiens visszhangszekvenciák az inverziós idő egyéni meghatározásával a szívizom jelének maximális elnyomása szerint, egy halom rövid tengelyű nézet és egy sor forgási hosszú tengely nézet 10 perccel a Gd-DTPA infúzió után. Az egész bal kamrát rövid tengelyű szeletek borítják.