Registro internazionale delle miocarditi (mmr)

Razionale dello studio Grazie alla sua combinazione unica di imaging morfologico e funzionale con la caratterizzazione dei tessuti, la risonanza magnetica cardiovascolare (CMR) è diventata lo strumento diagnostico non invasivo di scelta per la valutazione della miocardite. Recentemente, sono stati proposti criteri diagnostici CMR standard per la miocardite ("Criteri di Lake Louise"), basati sui modelli di intensità del segnale nelle immagini pesate in T2 e nelle immagini pesate in T1 prima e dopo la somministrazione del mezzo di contrasto 3.

Vi è tuttavia una mancanza di dati prognostici utilizzando questi criteri. Inoltre, l'utilità clinica di questi criteri in uno scenario di vita reale non è ben compresa.

Lo scopo dello studio è valutare i criteri diagnostici CMR per la previsione dell'esito funzionale e della qualità della vita nei pazienti con miocardite.

Contesto: miocardite L'infiammazione miocardica, il più delle volte causata dal coinvolgimento miocardico in una malattia virale sistemica, sebbene tipicamente di esito benigno, può determinare un danno miocardico persistente. Gli esiti clinici includono insufficienza cardiaca e morte. La miocardite cronica può progredire in cardiomiopatia dilatativa che provoca dilatazione e scompenso di uno o entrambi i ventricoli con conseguente insufficienza cardiaca, con necessità di trapianto cardiaco.

Approccio diagnostico alla miocardite La diagnosi di miocardite è generalmente considerata dopo l'esclusione di altre cause di cardiopatia acuta e stabilita da una combinazione di anamnesi, esame fisico con test non invasivi o invasivi.

L'anamnesi e l'esame clinico devono precedere ulteriori esami diagnostici, sebbene l'esordio iniziale della miocardite sia spesso insidioso, i sintomi siano aspecifici e i segni clinici assenti.

I risultati dell'ECG, come alterazioni del tratto ST, blocco AV o aritmie, possono essere associati a miocardite, sebbene la loro sensibilità sia limitata.

I biomarcatori sierologici di danno miocardico come la creatina chinasi e la troponina possono essere aumentati; tuttavia, la prevalenza di un aumento della troponina T nella miocardite comprovata da biopsia è limitata, probabilmente a causa della mancanza di necrosi estesa in molti casi.

La biopsia endomiocardica (EMB) di solito è considerata il gold standard nella diagnosi definitiva della miocardite. Nel 1986, un gruppo di patologi ha definito i criteri EMB per la diagnosi di miocardite, noti come "The Dallas Classification System". Questa classificazione suggeriva che un minimo di tre, ma raccomandava di prelevare cinque campioni bioptici separati per un'accurata analisi patologica. Un grosso limite di questa tecnica è che è invasiva, con un tasso di mortalità dello 0,4% e alcune controindicazioni9. Anche il danno miocardico causato da un'infezione virale potrebbe avere una distribuzione focale, che l'EMB potrebbe non essere in grado di rilevare. Solo dal 10 al 25% dei pazienti con miocardite clinicamente sospetta hanno confermato la diagnosi di EMB11. L'elevata variabilità interosservatore nell'interpretazione dell'EMB, e con gli errori di campionamento associati, mette in dubbio il valore clinico di questa tecnica.

La scintigrafia con anticorpi indio-111(111In)-antimiosina (AMA) utilizza anticorpi specifici mirati ai miociti danneggiati e, quindi, è in grado di rilevare la necrosi in vivo. Uno dei principali svantaggi di questa tecnica, tuttavia, è che non può distinguere tra diverse eziologie di necrosi miocardica. Inoltre, non è adatto per rilevare l'infiammazione in assenza di morte cellulare.

Valore prognostico dei marcatori diagnostici I dati sul valore prognostico dei vari strumenti diagnostici sono scarsi. La disfunzione ventricolare sinistra è considerata l'indicatore più importante di esito peggiore nella miocardite. In studi recenti, tuttavia, la disfunzione ventricolare sinistra è stata raramente osservata3; pertanto, questo marcatore potrebbe non essere utile nella maggior parte degli scenari clinici, specialmente nei casi meno gravi con sintomi persistenti nonostante la funzione cardiaca preservata.

Sfondo: risonanza magnetica cardiovascolare (CMR) Le caratteristiche distintive della miocardite acuta sono l'infiltrazione linfocitica interstiziale con edema e iperemia e la necrosi miocardica3. È interessante notare che questi possono essere facilmente identificati mediante CMR in un approccio non invasivo, utilizzando una combinazione di tecniche senza contrasto e potenziate con gadolinio.

La CMR offre diversi vantaggi, rispetto ad altre modalità diagnostiche. Non utilizza radiazioni o agenti di contrasto dannosi, il campo visivo non è limitato e la caratterizzazione dei tessuti può essere combinata con la valutazione funzionale dei ventricoli nella stessa seduta.

Il primo studio clinico che utilizzava la risonanza magnetica con mezzo di contrasto in pazienti con miocardite acuta ha dimostrato che la CMR è uno strumento adatto per rilevare l'infiammazione miocardica e ha mostrato una diffusione dei cambiamenti tissutali dal coinvolgimento miocardico focale a quello diffuso.

Sulla base di precedenti dati pilota, lo stesso gruppo ha ulteriormente introdotto l'imaging CMR pesato in T2 nella miocardite acuta come marcatore specifico per l'edema miocardico.

Le aree di accumulo di Gd nelle immagini CMR acquisite tardi dopo la somministrazione del mezzo di contrasto ("Late enhancement") riflettono un danno irreversibile e sono state riportate in circa il 60% dei casi di miocardite segnalati.

La sensibilità diagnostica di un protocollo CMR completo è del 67%, con una specificità del 91% e un'accuratezza diagnostica del 78%, che supera quella di altri approcci diagnostici. Poiché la miocardite subclinica è anche un fenomeno di risposta immunitaria, si ipotizza che i parametri CMR utilizzati per la diagnosi della miocardite acuta saranno rilevanti anche per l'imaging della miocardite subclinica. La CMR è sempre più accettata come test diagnostico standard emergente per la miocardite.

Dati prognostici sulla CMR nella miocardite I dati di follow-up sulla CMR nella miocardite sono ancora scarsi. In uno studio pilota, Wagner et al. ha studiato l'evoluzione del relativo enhancement nel corso iniziale della malattia e dopo mesi in pazienti con miocardite rispetto a 26 pazienti sani. Hanno dimostrato che l'aumento del contrasto miocardico diminuisce a valori normali in molti pazienti entro un follow-up di 30 mesi. In 2/19 pazienti, la funzione ventricolare sinistra non si è ripresa. È interessante notare che l'aumento del contrasto al giorno 28 era predittivo della frazione di eiezione e dell'esito clinico dopo 30 mesi.

Più recentemente, Zagrosek et al. ha fornito dati di follow-up CMR su 36 pazienti 18 ± 10 mesi dopo la miocardite. Hanno dimostrato che nella fase acuta, il rapporto T2 e il relativo miglioramento erano elevati nella maggior parte dei pazienti (rispettivamente 86% e 80%) e significativamente diminuiti al follow-up, ciò era associato a un miglioramento sia dei parametri clinici che della funzione ventricolare sinistra. Il miglioramento tardivo era presente in 22 pazienti (63%) e persisteva in 21/22 pazienti. Il rapporto T2 della fase acuta era correlato in modo significativo con la variazione del volume telediastolico.

Il valore predittivo di ciascuno dei marcatori CMR per l'infiammazione (iperemia, edema) e la necrosi/fibrosi, tuttavia, non è noto, soprattutto se confrontato con la funzione ventricolare sinistra alla presentazione.

Obiettivi di studio

1. L'obiettivo primario sarà confrontare i criteri CMR per la miocardite alla presentazione con i marcatori di esito volumetrico e funzionale LV acquisiti in uno studio CMR di follow-up in pazienti con criteri CMR diagnostici per miocardite e in un gruppo di controllo.
2. L'obiettivo secondario sarà confrontare i criteri CMR per la miocardite alla presentazione con la qualità della vita a 12 mesi dopo la presentazione negli stessi gruppi.

Variabili di studio

1. Criteri CMR per la miocardite ("Criteri di Lake Louise")

   L'evidenza di infiammazione miocardica sarà presente se almeno 2 dei 3 criteri CMR sono positivi. Questi includono:

   • Rapporto di potenziamento del Gd iniziale uguale o superiore a 4.0;
   • rapporto di intensità del segnale T2 regionale o globale uguale o superiore a 2,0;
   • almeno un focus di miglioramento tardivo.

2. Funzione VS

   • Frazione di eiezione,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Volume sistolico,
   • Indice cardiaco,
   • Stress di parete telesistolico
3. La qualità della vita sarà quantificata da un questionario standardizzato

Disegno dello studio I pazienti inviati per uno studio CMR presso lo Stephenson Cardiovascular MR Center per sospetta miocardite saranno sottoposti a screening. I pazienti con evidenza di miocardite derivata dalla CMR (ovvero almeno due criteri Lake Louise positivi in ​​almeno una scansione CMR durante la fase clinicamente acuta della malattia) saranno considerati "miocardite-positivi".

Come gruppo di controllo, i pazienti si riferivano per sospetta miocardite ma non soddisfacevano i criteri diagnostici CMR per miocardite e con normale funzione ventricolare sinistra sistolica. Entrambi i gruppi riceveranno lo stesso protocollo standard secondo le raccomandazioni del gruppo di consenso.

Il follow-up verrà eseguito tra 4 e 8 settimane dopo l'episodio iniziale e a 1 anno. I dati includeranno i risultati CMR e la valutazione della qualità della vita quantificati da un questionario standardizzato.

Soggetti

Reclutamento

1. Pazienti ricoverati identificati dagli infermieri dello studio in collaborazione con i cardiologi supervisori
2. Ambulatori negli ambulatori di Cardiologia Protocollo di imaging

Tutte le immagini CMR verranno eseguite su un sistema MRI da 1,5 T (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germania), con l'uso di una bobina phased array cardiaca a 32 canali per immagini funzionali e di miglioramento tardivo e la bobina del corpo per T2- immagini ponderate e prime immagini di potenziamento Gd. Il protocollo sarà eseguito come segue:

• Funzione ventricolare sinistra Sequenza di eco gradiente di precessione libera allo stato stazionario (SSFP) Saranno eseguite sei viste rotazionali dell'asse lungo, con ogni strato di spessore di 10 mm e spaziatura zero tra le sezioni per coprire l'intero ventricolo sinistro.
• Imaging pesato in T2 Sequenza spin echo per recupero inversione breve TI (STIR) Tre sezioni dell'asse corto saranno ottenute nelle regioni basale, mediana e apicale. Ogni fetta avrà uno spessore di 15 mm.

A questo punto, il gadolinio-DTPA verrà iniettato per via endovenosa.

• Imaging di miglioramento precoce Sequenza turbo spin echo pesata in T1 Tre sezioni dell'asse corto saranno ottenute nelle regioni basale, mediana e apicale prima e immediatamente dopo (oltre 4 minuti) la somministrazione di 0,1 ml/kg di peso corporeo di Gd-DTPA. Ciascuna fetta ha uno spessore di 10 mm e l'acquisizione è pesata in T1 ea respiro libero. Se la qualità dell'immagine è insufficiente nelle viste dell'asse corto, verranno acquisite sezioni assiali.
• 10 minuti dopo l'infusione di Gd-DTPA verranno acquisite sequenze di eco gradiente preparate per il recupero inversione con determinazione individuale del tempo di inversione in base alla massima soppressione del segnale miocardico, una pila di viste dell'asse corto e una serie di viste dell'asse lungo rotazionale. Tutto il ventricolo sinistro sarà coperto da fette ad asse corto.