Det internasjonale myokardittregisteret (mmr)

Studiebegrunnelse På grunn av sin unike kombinasjon av morfologisk og funksjonell avbildning med vevskarakterisering, har kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) blitt det ikke-invasive diagnostiske verktøyet for å vurdere myokarditt. Nylig har standard diagnostiske CMR-kriterier for myokarditt blitt foreslått ("Lake Louise Criteria"), basert på signalintensitetsmønstre i T2-vektede bilder og T1-vektede bilder før og etter kontrastadministrasjon 3.

Det er imidlertid mangel på prognostiske data ved bruk av disse kriteriene. Videre er den kliniske nytten av disse kriteriene i et virkelighetsscenario ikke godt forstått.

Målet med studien er å evaluere de diagnostiske CMR-kriteriene for prediksjon av funksjonelt utfall og livskvalitet hos pasienter med myokarditt.

Bakgrunn: Myokarditt Myokardbetennelse, oftest forårsaket av myokardinvolvering i systemisk virussykdom, men vanligvis av godartet utfall, kan resultere i vedvarende myokardskade. Kliniske utfall inkluderer hjertesvikt og død. Kronisk myokarditt kan utvikle seg til utvidet kardiomyopati som resulterer i utvidelse og dekompensasjon av en eller begge ventriklene som resulterer i hjertesvikt, med behov for hjertetransplantasjon.

Diagnostisk tilnærming til myokarditt Diagnosen myokarditt vurderes generelt etter utelukkelse av andre årsaker til akutt hjertesykdom og etablert ved en kombinasjon av anamnese, fysisk undersøkelse med ikke-invasive eller invasive tester.

Anamnese og klinisk undersøkelse må gå forut for ytterligere diagnostisk testing, selv om den første starten av myokarditt ofte er snikende, symptomene er uspesifikke og kliniske tegn fraværende.

EKG-funn, som ST-forandringer, AV-blokkering eller arytmier kan være assosiert med myokarditt, selv om deres følsomhet er begrenset.

Serologiske biomarkører for myokardskade som kreatinkinase og troponin kan øke; prevalensen av økt troponin T ved biopsipåvist myokarditt er imidlertid begrenset, sannsynligvis på grunn av mangelen på omfattende nekrose i mange tilfeller.

Endomyocardial biopsi (EMB) regnes vanligvis som gullstandarden for definitivt diagnostisering av myokarditt. I 1986 definerte en gruppe patologer EMB-kriterier for diagnostisering av myokarditt, kjent som "The Dallas Classification System". Denne klassifiseringen antydet at minimum tre, men anbefalte at fem separate biopsiprøver måtte tas for nøyaktig patologisk analyse. En stor begrensning ved denne teknikken er at den er invasiv, med en dødelighet på 0,4 % og visse kontraindikasjoner9. Myokardskade forårsaket av virusinfeksjon kan også ha en fokal fordeling, som EMB kanskje ikke kan oppdage. Bare 10 til 25 % av pasientene med klinisk mistanke om myokarditt har bekreftet diagnose av EMB11. Høy interobservatørvariabilitet i tolkningen av EMB, og med tilhørende prøvetakingsfeil, stilles spørsmål ved den kliniske verdien av denne teknikken.

Indium-111(111In)-antimyosin antistoff (AMA) scintigrafi bruker spesifikke antistoffer rettet mot skadede myocytter, og er dermed i stand til å oppdage in vivo nekrose. En stor ulempe med denne teknikken er imidlertid at den ikke kan skille mellom ulike etiologier av myokardnekrose. Det er heller ikke egnet til å oppdage betennelse i fravær av celledød.

Prognostisk verdi av diagnostiske markører Det er mangel på data om den prognostiske verdien av de ulike diagnoseverktøyene. LV-dysfunksjon regnes som den viktigste indikatoren for dårligere utfall ved myokarditt. I nyere studier ble imidlertid LV-dysfunksjon sjelden observert3; derfor kan denne markøren ikke være nyttig i de fleste kliniske scenarier, spesielt i mindre alvorlige tilfeller med vedvarende symptomer til tross for bevart hjertefunksjon.

Bakgrunn: Kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) Kjennetegn ved akutt myokarditt er interstitiell lymfocytisk infiltrasjon med ødem og hyperemi, og myokardnekrose3. Interessant nok kan disse lett identifiseres ved CMR i en ikke-invasiv tilnærming, ved bruk av en kombinasjon av ikke-kontrast og Gadolinium-forbedrede teknikker.

CMR gir flere fordeler, i motsetning til andre diagnostiske modaliteter. Den bruker ikke stråling eller skadelige kontrastmidler, synsfeltet er ikke begrenset og vevskarakterisering kan kombineres med funksjonell vurdering av ventriklene i samme økt.

Den første kliniske studien med kontrastforsterket magnetisk resonansavbildning hos pasienter med akutt myokarditt viste at CMR er et egnet verktøy for å oppdage myokardbetennelse og viste en spredning av vevsendringer fra fokal til diffus myokardinvolvering.

Basert på tidligere pilotdata introduserte samme gruppe videre T2-vektet CMR-avbildning ved akutt myokarditt som en spesifikk markør for myokardødem.

Områder med Gd-akkumulering i CMR-bilder ervervet sent etter kontrastadministrasjon ("Late enhancement") reflekterer irreversibel skade og ble rapportert i omtrent 60 % av rapporterte myokarditttilfeller.

Den diagnostiske sensitiviteten til en omfattende CMR-protokoll er 67 %, med en spesifisitet på 91 % og en diagnostisk nøyaktighet på 78 %, som overgår andre diagnostiske tilnærminger. Siden subklinisk myokarditt også er et immunresponsfenomen, spekuleres det i at CMR-parametere som brukes for å diagnostisere akutt myokarditt også vil være relevante for avbildning av subklinisk myokarditt. CMR blir i økende grad akseptert som den nye standard diagnostiske testen for myokarditt.

Prognostiske CMR-data ved myokarditt Oppfølgingsdata om CMR ved myokarditt er fortsatt knappe. I en pilotstudie har Wagner et al. studerte utviklingen av den relative forbedringen i det tidlige sykdomsforløpet og etter måneder hos pasienter med myokarditt sammenlignet med 26 friske pasienter. De viste at myokardkontrastforsterkning avtar til normale verdier hos mange pasienter innen en oppfølging på 30 måneder. Hos 2/19 pasienter ble venstre ventrikkelfunksjon ikke gjenopprettet. Interessant nok var kontrastforsterkning på dag 28 prediktiv for ejeksjonsfraksjonen og for klinisk utfall etter 30 måneder.

Mer nylig har Zagrosek et al. ga CMR-oppfølgingsdata på 36 pasienter 18±10 måneder etter myokarditt. De viste at i den akutte fasen var T2-ratio og relativ forbedring forhøyet hos de fleste pasientene (henholdsvis 86 % og 80 %) og signifikant redusert ved oppfølging, dette var assosiert med forbedring både i kliniske og venstre ventrikkelfunksjonsparametere. Sen forsterkning var tilstede hos 22 pasienter (63 %) og vedvarte hos 21/22 pasienter. Akuttfase T2-forholdet korrelerte signifikant med endringen i endediastolisk volum.

Den prediktive verdien av hver av CMR-markørene for betennelse (hyperemi, ødem) og nekrose/fibrose er imidlertid ikke kjent, spesielt sammenlignet med LV-funksjon ved presentasjon.

Studiemål

1. Hovedmålet vil være å sammenligne CMR-kriterier for myokarditt ved presentasjon med LV volumetriske og funksjonelle utfallsmarkører som ervervet i en oppfølgings-CMR-studie hos pasienter med diagnostiske CMR-kriterier for myokarditt og i en kontrollgruppe.
2. Sekundært mål vil være å sammenligne CMR-kriterier for myokarditt ved presentasjon med livskvalitet 12 måneder etter presentasjon i de samme gruppene.

Studer variabler

1. CMR-kriterier for myokarditt ("Lake Louise-kriterier")

   Bevis for myokardbetennelse vil være tilstede hvis minst 2 av 3 CMR-kriterier er positive. Disse inkluderer:

   • Tidlig Gd-forbedringsforhold lik eller større enn 4,0;
   • regionalt eller globalt T2-signalintensitetsforhold lik eller større enn 2,0;
   • minst ett fokus for sen forbedring.

2. LV funksjon

   • Utkastingsfraksjon,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Slagvolum,
   • Hjerteindeks,
   • Endesystolisk veggspenning
3. Livskvalitet vil bli kvantifisert ved et standardisert spørreskjema

Studiedesign Pasienter henvist til en CMR-studie ved Stephenson Cardiovascular MR Center for mistenkt myokarditt vil bli screenet. Pasienter med CMR-avledet bevis for myokarditt (dvs. minst to positive Lake Louise-kriterier i minst én CMR-skanning under den klinisk akutte fasen av sykdommen) vil bli ansett som "myokarditt-positive".

Som kontrollgruppe ble pasienter henvist for mistanke om myokarditt, men som ikke oppfyller de diagnostiske CMR-kriteriene for myokarditt og med normal systolisk LV-funksjon. Begge gruppene vil motta den samme standardprotokollen i henhold til konsensusgruppens anbefalinger.

Oppfølging vil bli utført mellom 4 og 8 uker etter den første episoden og ved 1 år. Data vil inkludere CMR-resultater og livskvalitetsvurdering som kvantifisert ved et standardisert spørreskjema.

Emner

Rekruttering

1. Innlagte pasienter identifisert av studiesykepleiere i samarbeid med veiledende kardiologer
2. Polikliniske pasienter i kardiologiske klinikker Bildeprotokoll

All CMR-avbildning vil bli utført på et 1,5T MR-system (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland), med bruk av en 32-kanals cardiac phased array coil for funksjonelle og sene forbedringsbilder og kroppsspolen for T2- vektede bilder og tidlige Gd-forbedringsbilder. Protokollen vil bli utført som følger:

• Venstre ventrikkelfunksjon Steady-state free presession (SSFP) gradient ekkosekvens Seks roterende langaksevisninger, med hver skivetykkelse på 10 mm, og null avstand mellom skivene vil bli utført for å dekke hele venstre ventrikkel.
• T2-vektet bildebehandling Kort TI-inversjonsgjenoppretting (STIR) spinnekkosekvens Tre korte akseskiver vil bli oppnådd ved basale, midtre og apikale områder. Hver skive vil være 15 mm tykk.

På dette tidspunktet vil gadolinium-DTPA injiseres intravenøst.

• Tidlig forbedringsavbildning T1-vektet turbospinn-ekkosekvens Tre kortaksede skiver vil bli oppnådd i basal-, midt- og apikale områder før og umiddelbart etter (over 4 minutter) administrering av 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA. Hver skive er 10 mm tykk, og anskaffelsen er T1-vektet og puster fritt. Hvis bildekvaliteten er utilstrekkelig i visninger med kort akse, vil aksiale skiver bli anskaffet.
• Sen forbedringsavbildning Inversjonsgjenopprettingspreparerte gradientekkosekvenser med individuell bestemmelse av inversjonstid i henhold til maksimal undertrykkelse av myokardialt signal, en stabel med kortaksevisninger og et sett med roterende langaksevisninger vil bli innhentet 10 minutter etter Gd-DTPA-infusjon. Hele venstre ventrikkel vil være dekket av kortaksede skiver.