Kansainvälinen sydänlihastulehdusrekisteri (mmr)

Tutkimuksen perusteet Ainutlaatuisen morfologisen ja toiminnallisen kuvantamisen ja kudosten karakterisoinnin yhdistelmän ansiosta kardiovaskulaarisesta magneettiresonanssista (CMR) on tullut ei-invasiivinen diagnostinen työkalu sydänlihastulehduksen arvioinnissa. Äskettäin on ehdotettu standardidiagnostisia CMR-kriteerejä sydänlihastulehdukselle ("Lake Louise Criteria"), jotka perustuvat signaalin intensiteettikuvioihin T2-painotetuissa kuvissa ja T1-painotetuissa kuvissa ennen ja jälkeen kontrastin annon 3.

Näillä kriteereillä ei kuitenkaan ole ennustetietoja. Lisäksi näiden kriteerien kliinistä hyötyä tosielämän skenaariossa ei ymmärretä hyvin.

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida diagnostisia CMR-kriteerejä sydänlihastulehduspotilaiden toiminnallisen lopputuloksen ja elämänlaadun ennustamiseksi.

Tausta: Sydänlihastulehdus Sydäntulehdus, joka johtuu useimmiten sydänlihaksen osallisuudesta systeemiseen virussairauteen, vaikka se on tyypillisesti hyvänlaatuista, voi johtaa pysyvään sydänlihasvaurioon. Kliinisiä seurauksia ovat sydämen vajaatoiminta ja kuolema. Krooninen sydänlihastulehdus voi edetä laajentuneeksi kardiomyopatiaksi, joka johtaa toisen tai molempien kammioiden laajentumiseen ja dekompensaatioon, mikä johtaa sydämen vajaatoimintaan ja sydämensiirron tarpeeseen.

Diagnostinen lähestymistapa sydänlihastulehdukseen Sydäntulehduksen diagnoosia harkitaan yleensä sen jälkeen, kun muut akuutin sydänsairauden syyt on suljettu pois, ja se vahvistetaan anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja ei-invasiivisten tai invasiivisten testien yhdistelmällä.

Historian ja kliinisen tutkimuksen on edeltävä muita diagnostisia tutkimuksia, vaikka sydänlihastulehduksen ensimmäinen puhkeaminen on usein salakavala, oireet ovat epäspesifisiä ja kliiniset oireet puuttuvat.

EKG-löydökset, kuten ST-muutokset, AV-katkos tai rytmihäiriöt, voivat liittyä sydänlihastulehdukseen, vaikka niiden herkkyys on rajallinen.

Sydänvaurion serologiset biomarkkerit, kuten kreatiinikinaasi ja troponiini, voivat lisääntyä; kohonneen troponiini T:n esiintyvyys biopsialla todistetussa sydänlihastulehduksessa on kuitenkin rajallinen, mikä johtuu todennäköisesti laajan nekroosin puuttumisesta monissa tapauksissa.

Endomyokardiaalista biopsiaa (EMB) pidetään yleensä kultaisena standardina myokardiitin lopullisessa diagnosoinnissa. Vuonna 1986 ryhmä patologia määritteli EMB-kriteerit sydänlihastulehduksen diagnoosille, joka tunnetaan nimellä "Dallas Classification System". Tämä luokittelu ehdotti, että vähintään kolme, mutta suositteli, että viisi erillistä biopsianäytettä oli otettava tarkkaa patologista analyysiä varten. Tämän tekniikan suurin rajoitus on, että se on invasiivinen, ja sen kuolleisuusaste on 0,4 % ja siihen liittyy tiettyjä vasta-aiheita9. Virusinfektion aiheuttamalla sydänlihasvauriolla voi myös olla fokaalinen jakautuma, jota EMB ei välttämättä pysty havaitsemaan. Vain 10–25 % potilaista, joilla on kliinisesti epäilty sydänlihastulehdus, on vahvistanut diagnoosin EMB11:llä. Tämän tekniikan kliininen arvo kyseenalaistetaan.

Indium-111(111In)-antimyosiinivasta-aine (AMA) -skintigrafia käyttää spesifisiä vasta-aineita, jotka on kohdistettu vaurioituneisiin myosyytteihin, ja siten pystyy havaitsemaan in vivo nekroosin. Tämän tekniikan suuri haittapuoli on kuitenkin se, että se ei pysty erottamaan sydänlihaksen nekroosin eri etiologioita. Se ei myöskään sovellu tulehduksen havaitsemiseen solukuoleman puuttuessa.

Diagnostisten merkkien ennustearvo Erilaisten diagnostisten työkalujen ennustearvosta on vähän tietoa. LV-häiriötä pidetään tärkeimpänä indikaattorina sydänlihastulehduksen huonompaan lopputulokseen. Viimeaikaisissa tutkimuksissa LV:n toimintahäiriötä havaittiin kuitenkin harvoin3; Tästä syystä tämä merkkiaine ei välttämättä ole hyödyllinen useimmissa kliinisissä skenaarioissa, etenkään vähemmän vaikeissa tapauksissa, joissa oireet jatkuvat huolimatta sydämen toiminnan säilymisestä.

Tausta: Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR) Akuutin sydänlihastulehduksen tunnusmerkit ovat interstitiaalinen lymfosyyttinen infiltraatio, johon liittyy turvotusta ja hyperemiaa, sekä sydänlihaksen nekroosi3. Mielenkiintoista on, että ne voidaan helposti tunnistaa CMR:llä ei-invasiivisessa lähestymistavassa käyttämällä ei-kontrastia ja gadoliniumilla tehostettuja tekniikoita.

CMR tarjoaa useita etuja muihin diagnostisiin menetelmiin verrattuna. Siinä ei käytetä säteilyä tai haitallisia varjoaineita, näkökenttää ei ole rajoitettu ja kudosten karakterisointi voidaan yhdistää kammioiden toiminnalliseen arviointiin samassa istunnossa.

Ensimmäinen kliininen tutkimus, jossa käytettiin kontrastitehostemagneettista resonanssikuvausta akuuttia sydänlihastulehdusta sairastavilla potilailla, osoitti, että CMR on sopiva työkalu sydänlihaksen tulehduksen havaitsemiseen ja osoitti kudosmuutosten leviämisen fokaalista hajakohtaiseen sydänlihaksen osallisuuteen.

Aiempien pilottitietojen perusteella sama ryhmä esitteli edelleen T2-painotetun CMR-kuvauksen akuutissa sydänlihastulehduksessa spesifisenä sydänlihasturvotuksen merkkiaineena.

Gd:n kerääntymisen alueet CMR-kuvissa, jotka on saatu myöhään kontrastin annon jälkeen ("Myöhäinen tehostus") heijastavat peruuttamatonta vauriota, ja niitä raportoitiin noin 60 %:ssa raportoiduista sydänlihastulehdustapauksista.

Kattavan CMR-protokollan diagnostinen herkkyys on 67 %, spesifisyys 91 % ja diagnostinen tarkkuus 78 %, mikä ylittää muiden diagnostisten lähestymistapojen. Koska subkliininen sydänlihastulehdus on myös immuunivasteilmiö, on arveltu, että akuutin sydänlihastulehduksen diagnosoinnissa käytetyillä CMR-parametreilla on merkitystä myös subkliinisen sydänlihastulehduksen kuvantamisessa. CMR hyväksytään yhä enemmän nousevana sydänlihastulehduksen diagnostisena standarditestinä.

Prognostiset CMR-tiedot sydänlihastulehduksessa Sydäntulehduksen CMR-seurantatiedot ovat edelleen niukat. Pilottitutkimuksessa Wagner et ai. tutkivat suhteellisen paranemisen kehitystä taudin alkuvaiheessa ja kuukausien jälkeen sydänlihastulehduspotilailla verrattuna 26 terveeseen potilaaseen. He osoittivat, että sydänlihaksen kontrastin tehostaminen laskee normaaleihin arvoihin monilla potilailla 30 kuukauden seurannassa. 2/19 potilaalla vasemman kammion toiminta ei palautunut. Mielenkiintoista on, että kontrastin tehostaminen päivänä 28 ennusti ejektiofraktiota ja kliinistä lopputulosta 30 kuukauden kuluttua.

Viime aikoina Zagrosek et ai. toimitti CMR-seurantatiedot 36 potilaasta 18 ± 10 kuukautta sydänlihastulehduksen jälkeen. He osoittivat, että akuutissa vaiheessa T2-suhde ja suhteellinen paraneminen olivat suurentuneet useimmilla potilailla (86 % ja 80 % vastaavasti) ja vähenivät merkittävästi seurannassa. Tämä liittyi sekä kliinisen että vasemman kammion toimintaparametrien paranemiseen. Myöhäinen tehostuminen oli läsnä 22 potilaalla (63 %) ja jatkui 21/22 potilaalla. Akuutin vaiheen T2-suhde korreloi merkittävästi loppudiastolisen tilavuuden muutoksen kanssa.

Kunkin CMR-markkerin ennustearvoa tulehdukselle (hyperemia, turvotus) ja nekroosille/fibroosille ei kuitenkaan tunneta, etenkään verrattaessa LV-toimintoa esiintymishetkellä.

Opintojen tavoitteet

1. Ensisijaisena tavoitteena on verrata sydänlihastulehduksen CMR-kriteerejä esittelyhetkellä LV-tilavuus- ja funktionaalisiin tulosmarkkereihin, jotka on saatu CMR-seurantatutkimuksessa potilailla, joilla on sydänlihastulehduksen diagnostiset CMR-kriteerit, ja kontrolliryhmässä.
2. Toissijaisena tavoitteena on verrata CMR-kriteerejä sydänlihastulehduksen esiintymishetkellä elämänlaatuun 12 kuukauden kuluttua esiintymisestä samoissa ryhmissä.

Tutkimusmuuttujat

1. CMR-kriteerit sydänlihastulehdukselle ("Lake Louise -kriteerit")

   Todisteita sydänlihastulehduksesta on olemassa, jos vähintään 2 kolmesta CMR-kriteeristä on positiivinen. Nämä sisältävät:

   • Varhainen Gd-parannussuhde on 4,0 tai suurempi;
   • alueellinen tai globaali T2-signaalin intensiteettisuhde on 2,0 tai suurempi;
   • ainakin yksi myöhäisen parannuksen kohde.

2. LV-toiminto

   • poistofraktio,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Iskun voimakkuus,
   • Sydänindeksi,
   • Loppusystolinen seinämän stressi
3. Elämänlaatu mitataan standardoidulla kyselylomakkeella

Tutkimussuunnitelma Stephenson Cardiovascular MR Centeriin CMR-tutkimukseen lähetetyt potilaat seulotaan epäillyn sydänlihastulehduksen vuoksi. Potilaita, joilla on CMR-peräisiä todisteita sydänlihastulehduksesta (eli vähintään kaksi positiivista Lake Louise -kriteeriä vähintään yhdessä CMR-skannauksessa sairauden kliinisesti akuutin vaiheen aikana), pidetään "sydänlihaspositiivisina".

Kontrolliryhmänä potilaat lähetettiin epäillyn sydänlihastulehduksen takia, mutta jotka eivät täytä sydänlihastulehduksen diagnostisia CMR-kriteerejä ja joilla oli normaali systolinen LV-toiminta. Molemmat ryhmät saavat saman vakioprotokollan Consensus Groupin suositusten mukaisesti.

Seuranta suoritetaan 4–8 viikkoa ensimmäisen jakson jälkeen ja 1 vuoden kuluttua. Tiedot sisältävät CMR-tulokset ja elämänlaadun arvioinnin standardoidulla kyselylomakkeella mitattuna.

Aiheet

Rekrytointi

1. Tutkimussairaanhoitajat yhdessä ohjaavien kardiologien kanssa tunnistaneet sairaalapotilaat
2. Avopotilaat kardiologian klinikoilla Kuvantamisprotokolla

Kaikki CMR-kuvaukset suoritetaan 1,5 T MRI-järjestelmällä (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Saksa), jossa käytetään 32-kanavaista sydämen vaiheistettua ryhmäkelaa toiminnallisia ja myöhäisiä parannuskuvia varten ja kehon kelaa T2- painotetut kuvat ja varhaiset Gd-parannuskuvat. Protokolla suoritetaan seuraavasti:

• Vasemman kammion toiminto Tasapainoisen vapaan precession (SSFP) gradienttikaikusekvenssi Kuusi pyörivää pitkän akselin näkymää, kunkin viipaleen paksuus on 10 mm ja nollaetäisyys siivujen välillä suoritetaan koko vasemman kammion peittämiseksi.
• T2-painotettu kuvantaminen Lyhyen TI-inversion palautuksen (STIR) spin kaikusekvenssi Kolme lyhyen akselin viipaletta saadaan perus-, keski- ja apikaalisista alueista. Jokainen viipale on 15 mm paksu.

Tässä vaiheessa gadolinium-DTPA:ta ruiskutetaan suonensisäisesti.

• Varhainen tehostuskuvaus T1-painotettu turbo-spinkaikusekvenssi Kolme lyhyen akselin viipaletta otetaan perus-, keski- ja apikaalisista alueista ennen ja välittömästi sen jälkeen (yli 4 minuuttia) 0,1 ml/kgBW Gd-DTPA:n antamista. Jokainen viipale on 10 mm paksu, ja hankinta on T1-painotettu ja vapaasti hengittävä. Jos kuvanlaatu ei ole riittävä lyhyen akselin näkymissä, otetaan aksiaaliset siivut.
• Myöhäinen parannuskuvaus Inversio-palautukseen valmistetut gradienttikaikusekvenssit, joissa inversioaika määritetään yksilöllisesti sydänlihassignaalin maksimaalisen vaimennuksen mukaan, pino lyhyen akselin näkymiä ja sarja pyöriviä pitkän akselin näkymiä hankitaan 10 minuuttia Gd-DTPA-infuusion jälkeen. Kaikki vasen kammio peitetään lyhyen akselin viipaleilla.