Registro Internacional de Miocarditis (mmr)

Justificación del estudio Debido a su combinación única de imágenes morfológicas y funcionales con la caracterización de tejidos, la resonancia magnética cardiovascular (RMC) se ha convertido en la herramienta diagnóstica no invasiva preferida para evaluar la miocarditis. Recientemente, se han propuesto los criterios estándar de diagnóstico de CMR para la miocarditis ("Criterios de Lake Louise"), basados ​​en patrones de intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2 e imágenes ponderadas en T1 antes y después de la administración de contraste 3.

Sin embargo, hay una falta de datos de pronóstico utilizando estos criterios. Además, la utilidad clínica de estos criterios en un escenario de la vida real no se comprende bien.

El objetivo del estudio es evaluar los criterios diagnósticos de RMC para la predicción del resultado funcional y la calidad de vida en pacientes con miocarditis.

Antecedentes: miocarditis La inflamación del miocardio, causada con mayor frecuencia por la afectación del miocardio en una enfermedad viral sistémica, aunque generalmente tiene un resultado benigno, puede resultar en un daño miocárdico persistente. Los resultados clínicos incluyen insuficiencia cardíaca y muerte. La miocarditis crónica puede progresar a una miocardiopatía dilatada que resulta en la dilatación y descompensación de uno o ambos ventrículos, lo que resulta en insuficiencia cardíaca, con la necesidad de un trasplante cardíaco.

Enfoque diagnóstico de la miocarditis El diagnóstico de miocarditis generalmente se considera después de la exclusión de otras causas de enfermedad cardíaca aguda y se establece mediante una combinación de antecedentes, examen físico con pruebas no invasivas o invasivas.

La anamnesis y el examen clínico deben preceder a las pruebas diagnósticas adicionales, aunque el inicio inicial de la miocarditis suele ser insidioso, los síntomas son inespecíficos y los signos clínicos están ausentes.

Los hallazgos del ECG, como cambios en ST, bloqueo AV o arritmias, pueden estar asociados con miocarditis, aunque su sensibilidad es limitada.

Pueden aumentar los biomarcadores serológicos de lesión miocárdica, como la creatina quinasa y la troponina; sin embargo, la prevalencia de un aumento de la troponina T en la miocarditis comprobada por biopsia es limitada, probablemente debido a la falta de necrosis extensa en muchos casos.

La biopsia endomiocárdica (BEM) generalmente se considera el estándar de oro para diagnosticar definitivamente la miocarditis. En 1986, un grupo de patólogos definió los criterios EMB para el diagnóstico de miocarditis, conocidos como "El Sistema de Clasificación de Dallas". Esta clasificación sugería un mínimo de tres, pero recomendaba que se tomaran cinco muestras de biopsia separadas para un análisis patológico preciso. Una gran limitación de esta técnica es que es invasiva, con una mortalidad del 0,4% y ciertas contraindicaciones9. La lesión miocárdica causada por una infección viral también podría tener una distribución focal, que la EMB podría no ser capaz de detectar. Solo del 10 al 25% de los pacientes con sospecha clínica de miocarditis tienen diagnóstico confirmado por EMB11. La alta variabilidad interobservador en la interpretación de la BEM, y con los errores de muestreo asociados, cuestiona el valor clínico de esta técnica.

La gammagrafía con indio-111(111In)-antimiosina (AMA) utiliza anticuerpos específicos dirigidos a los miocitos dañados y, por lo tanto, es capaz de detectar la necrosis in vivo. Sin embargo, un inconveniente importante de esta técnica es que no puede diferenciar entre diferentes etiologías de necrosis miocárdica. Tampoco es adecuado para detectar inflamación en ausencia de muerte celular.

Valor pronóstico de los marcadores de diagnóstico Hay escasez de datos sobre el valor pronóstico de las diversas herramientas de diagnóstico. La disfunción del VI se considera el indicador más importante de un peor resultado en la miocarditis. En estudios recientes, sin embargo, la disfunción del VI se observó con poca frecuencia3; por lo tanto, este marcador puede no ser útil en la mayoría de los escenarios clínicos, especialmente en casos menos graves con síntomas persistentes a pesar de la función cardíaca conservada.

Antecedentes: resonancia magnética cardiovascular (RMC) Las características distintivas de la miocarditis aguda son la infiltración linfocítica intersticial con edema e hiperemia, y la necrosis miocárdica3. Curiosamente, estos pueden identificarse fácilmente mediante CMR en un enfoque no invasivo, utilizando una combinación de técnicas sin contraste y realzadas con gadolinio.

La CMR ofrece varias ventajas, a diferencia de otras modalidades de diagnóstico. No utiliza radiación ni agentes de contraste nocivos, el campo de visión no está limitado y la caracterización de tejidos se puede combinar con la evaluación funcional de los ventrículos en la misma sesión.

El primer estudio clínico que utilizó imágenes de resonancia magnética con contraste en pacientes con miocarditis aguda mostró que la RMC es una herramienta adecuada para detectar la inflamación del miocardio y mostró una extensión de los cambios tisulares de compromiso miocárdico focal a difuso.

Sobre la base de datos piloto anteriores, el mismo grupo introdujo además imágenes de CMR ponderadas en T2 en la miocarditis aguda como un marcador específico para el edema de miocardio.

Las áreas de acumulación de Gd en las imágenes de CMR adquiridas tarde después de la administración de contraste ("realce tardío") reflejan una lesión irreversible y se informaron en aproximadamente el 60% de los casos de miocarditis informados.

La sensibilidad diagnóstica de un protocolo completo de RMC es del 67 %, con una especificidad del 91 % y una precisión diagnóstica del 78 %, que supera la de otros enfoques diagnósticos. Dado que la miocarditis subclínica también es un fenómeno de respuesta inmunitaria, se especula que los parámetros de CMR utilizados para diagnosticar la miocarditis aguda también serán relevantes para obtener imágenes de la miocarditis subclínica. La CMR se acepta cada vez más como la prueba diagnóstica estándar emergente para la miocarditis.

Datos pronósticos de la RMC en la miocarditis Los datos de seguimiento de la RMC en la miocarditis son aún escasos. En un estudio piloto, Wagner et al. estudió la evolución del realce relativo en el curso temprano de la enfermedad y después de meses en pacientes con miocarditis en comparación con 26 pacientes sanos. Demostraron que la mejora del contraste miocárdico disminuye a valores normales en muchos pacientes dentro de un seguimiento de 30 meses. En 2/19 pacientes, la función ventricular izquierda no se recuperó. Curiosamente, la mejora del contraste en el día 28 predijo la fracción de eyección y el resultado clínico después de 30 meses.

Más recientemente, Zagrosek et al. proporcionaron datos de seguimiento de CMR en 36 pacientes 18 ± 10 meses después de la miocarditis. Demostraron que en la fase aguda, el cociente T2 y el realce relativo estaban elevados en la mayoría de los pacientes (86% y 80% respectivamente) y disminuidos significativamente en el seguimiento, esto se asoció con una mejoría tanto en los parámetros clínicos como de la función ventricular izquierda. El realce tardío estuvo presente en 22 pacientes (63%) y persistió en 21/22 pacientes. La relación T2 de fase aguda se correlacionó significativamente con el cambio en el volumen telediastólico.

Sin embargo, se desconoce el valor predictivo de cada uno de los marcadores CMR para inflamación (hiperemia, edema) y necrosis/fibrosis, especialmente cuando se compara con la función del VI en la presentación.

Objetivos del estudio

1. El objetivo principal será comparar los criterios de CMR para miocarditis en la presentación con marcadores de resultados funcionales y volumétricos del VI adquiridos en un estudio de CMR de seguimiento en pacientes con criterios diagnósticos de CMR para miocarditis y en un grupo de control.
2. El objetivo secundario será comparar los criterios de CMR para la miocarditis en la presentación con la calidad de vida a los 12 meses después de la presentación en los mismos grupos.

Variables de estudio

1. Criterios de RMC para miocarditis ("Criterios de Lake Louise")

   La evidencia de inflamación miocárdica estará presente si al menos 2 de 3 criterios de CMR son positivos. Éstas incluyen:

   • Proporción de mejora de Gd temprana igual o superior a 4,0;
   • relación de intensidad de señal T2 regional o global igual o superior a 2,0;
   • al menos un foco de realce tardío.

2. Función VI

   • Fracción de eyección,
   • LVEDV,
   • LVESV,
   • LVEDVI,
   • LVESVI,
   • Volumen sistólico,
   • Índice cardíaco,
   • Estrés de la pared al final de la sístole
3. La calidad de vida se cuantificará mediante un cuestionario estandarizado

Diseño del estudio Los pacientes remitidos para un estudio de CMR en el Stephenson Cardiovascular MR Center por sospecha de miocarditis serán evaluados. Los pacientes con evidencia de miocarditis derivada de la RMC (es decir, al menos dos criterios de Lake Louise positivos en al menos una RMC durante la fase clínica aguda de la enfermedad) se considerarán "miocarditis positivos".

Como grupo control, pacientes remitidos por sospecha de miocarditis pero que no cumplían los criterios diagnósticos de RMC para miocarditis y con función sistólica del VI normal. Ambos grupos recibirán el mismo protocolo estándar según las recomendaciones del Grupo de Consenso.

El seguimiento se realizará entre 4 y 8 semanas después del episodio inicial y al año. Los datos incluirán los resultados de CMR y la evaluación de la calidad de vida cuantificada por un cuestionario estandarizado.

Asignaturas

Reclutamiento

1. Pacientes hospitalizados identificados por las enfermeras del estudio en colaboración con los cardiólogos supervisores
2. Pacientes ambulatorios en consultas de Cardiología Protocolo de imagen

Todas las imágenes de RMC se realizarán en un sistema de RMN de 1,5 T (Avanto®, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania), con el uso de una bobina de matriz en fase cardíaca de 32 canales para imágenes funcionales y de realce tardío y la bobina corporal para T2- imágenes ponderadas e imágenes tempranas de realce de Gd. El protocolo se realizará de la siguiente manera:

• Función del ventrículo izquierdo Secuencia de eco de gradiente de precesión libre en estado estacionario (SSFP) Se realizarán seis vistas de eje largo de rotación, con cada corte de 10 mm de espesor y sin espacio entre cortes para cubrir todo el ventrículo izquierdo.
• Imágenes potenciadas en T2 Secuencia de eco de espín de recuperación de inversión TI corta (STIR) Se obtendrán tres cortes de eje corto en las regiones basal, media y apical. Cada rebanada tendrá un grosor de 15 mm.

En este punto, se inyectará gadolinio-DTPA por vía intravenosa.

• Imágenes de realce temprano Secuencia de eco de espín turbo potenciada en T1 Se obtendrán tres cortes de eje corto en las regiones basal, media y apical antes e inmediatamente después (durante 4 minutos) de la administración de 0,1 ml/kg de peso corporal Gd-DTPA. Cada corte tiene un grosor de 10 mm y la adquisición es ponderada en T1 y con respiración libre. Si la calidad de la imagen es insuficiente en las vistas de eje corto, se adquirirán cortes axiales.
• Imágenes con realce tardío Secuencias de eco de gradiente preparadas con inversión-recuperación con determinación individual del tiempo de inversión de acuerdo con la supresión máxima de la señal miocárdica, una pila de vistas de eje corto y un conjunto de vistas de eje largo de rotación se adquirirán 10 minutos después de la infusión de Gd-DTPA. Todo el ventrículo izquierdo se cubrirá en cortes de eje corto.